甲方：XXX 乙方：XXX
2013年12月4日下午7点左右，甲方驾驶小车行至XXXXX外面，乙方骑弯梁车行至该路段，甲、乙双方均不慎导致车辆互相碰撞，后由甲方将乙方及乙方弯梁车辆上搭乘的一儿一女一致送往XXX人民医院进行治疗，经照片乙方三人均无异常，因乙方疼痛，经住院治疗后现无大碍出院。
经甲乙双方协商，达成如下协议：
一、 乙方三人检查费用及乙方住院期间（12月5日晚止） 费用由甲方负责承担。
二、 由甲方一次性支付乙方860元（捌佰陆拾元）作为补偿， 乙方车辆由甲方负责从交警队取出来并修理。
三、乙方同意接受以上赔偿款项，并放弃对甲方的其他一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方（包括乙方其他利害关系人）再向甲方提出任何要求，由甲方决定如何处理解决。
本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警大队存底一份， 自双方签字之日起生效。
甲方签字： 乙方签字:
2013年12月5日
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