申办日期： 年 月 日 姓名 联系电话 身份类别 1、 申请 大病 3、 病种 4、 5、 2、 贴照片处 个人编号 申办说明 性别 □男 □女 □初次申办 □增加病种 □重新申办 □在职 □退休 □公务员 □保健对象 □少年儿童 □大学生 □非从业人员 □老年居民 □重症残疾人 申请定点医疗机构 提示：1、门诊大病定点医疗机构确定后，一个医疗年度内不得变更。 2、请正确完整的填写定点医疗机构名称。 医保经办机构审批意见 核准病种 备注 审批人： 年 月 日 注：1、本表格一式二份，医疗保险经办机构和申请人各持一份。
2、双横线以上部分的项目由参保人员填写，以下部分的项目由医保经办机构填写。
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