合同号：QLJG-1 工程部位：(桩号、墩台号、孔号)：右幅第三跨R-3-3#（＜0.15mm）3.8m裂缝处理 单位工程名称：K57+879瑶峪1号大桥项目名称：2016年三门峡管理处桥隧加固专项工程
施工单位：武汉二航路桥特种工程有限责任公司
实测值或实测偏差值项次检查项目规定值或允许偏差1表面无浮浆、油污等≥30mm2234567891011121314监理单位： 河南海威路桥工程咨询有限公司
质量评定平均、合格率15代表值（%）权值（规定得分分）实测项目1基面处理2缝口表面处理宽度3缝口表面涂胶宽度≥30mm2合计检测人员意见：监理工程师意见：外观鉴定质量保证资料工程质量评定等级检验：
记录：
减分减分评分：复核：
检验人员：监理工程师：日期：
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