全科医学临床与教育2019年10月第17卷第10期ClinicalEducationofGeneralPracticeOct.2019，Vol.17，No.10·临床研究·中国地区饮水砷暴露与地方性砷中毒相关性的Meta
分析
戴馨宁浩然周素华宋涛李茜[摘要]目的探讨中国地区饮水砷暴露与地方性砷中毒的关联程度。方法计算机检索中国知网、万方、维普和
中国生物医学文献数据库，查找关于饮水砷暴露与地方性砷中毒发生相关的研究，检索时限为2000年1月1日至2018年3月5日。按照纳入排除标准筛选文献、提取资料并评价纳入研究的质量后，采用RevMan5.3软件进行Meta分析。利用漏斗图和失安全系数法评价发表偏倚，并采用固定效应模型和随机效应模型对资料进行敏感性分析。结果
共检出相关文献1307篇，最终纳入9篇文献，均为横断面研究，砷暴露组纳入27201人，对照组42932人。
Meta分析结果显示，纳入的9个研究存在异质性，采用随机效应模型进行分析，合并比值比（OR）及95%可信区间（CI）为3.98（2.33～6.79）。漏斗图不对称，失安全系数为2166.88，是纳入研究的240.8倍（2167/9），文献发表偏倚较小。敏感性分析显示，两种模型计算结果相似，合并后的研究结果基本可靠。结论过量饮水砷暴露可能是导
致人群地方性砷中毒发生的主要危险因素之一。[关键词]
砷中毒；水砷；Meta分析
AssociationofarsenicexposurethroughdrinkingwaterandendemicarsenicosisinChina：Ameta-analysisDAIXin，NINGHaoran，ZHOUSuhua，etal.InstituteofChronicDiseaseControl，HubeiProvincialCenterforDiseaseCon-trolandPrevention，Wuhan430079，China.[Abstract]
Objective
Toexplorethecorrelationdegreebetweenarsenicexposurethroughdrinkingwaterandendemic
arsenicosisinChina.Methods
SuchdatabasesasCNKI，WanFang，VIPandCBMweresearchedtocollecttheliterature
ontherelationshipbetweenarsenicexposureandoccurrenceofendemicarsenicosisinChina.ThesearchperiodwasfromJanuary1，2000toMarch5，2018.Thestudieswerescreenedaccordingtotheinclusionandexclusioncriteria.Afterex-tractingdataandassessingthequalityoftheincludedstudies，meta-analysiswasperformedusingRevMan5.3.Funnelplotandfail-safemethodwereusedtoevaluatepublicationbias，andthesensitivitywereanalyzedwithrandomandfixedef-fectmodels.Results
Ofthe1307identifiedstudies，9studiesofcross-sectionalwereincluded.Thereare27201people
inarsenicexposuregroup，42932peopleincontrolgroup.Themeta-analysisshowedthat9studieswereinhomogeneousthroughtheheterogeneitytest，andtherandomeffectmodelwithcombinedOR（95%CI）was3.98（2.33～6.79），whichsuggestedthattheriskofendemicarsenicosisinthearsenicexposuregroupwas3.98timeshigherthanthatincontrolgroup.Funnelplotwasasymmetrical，thefail-safenumberwas2166.88，whichwas240.8（2167/9）timeshigherthanin-cludedliterature.Literaturepublicationbiaswassmall，sensitivityanalysisrevealedthattheresultsofthetwomodelsweresimilarandthecombinedresultwasbasicallyreliable.ConclusionsExcessivearsenicexposurethroughdrinking
watercouldbeoneofthemainriskfactorsleadingtoendemicarsenicosis.[Keywords]
arseniasis；waterarsenic；meta-analysis
地方性砷中毒简称地砷病，是居住在特定地理
DOI环境条件下的居民，长期通过饮水、空气或食物摄作者单位：：10.13558/j.cnki.issn1672-3686.2019.010.008430079湖北武汉，湖北省疾病预防控制中入过量的无机砷而引起的以皮肤色素脱失或/和过心慢防所（戴馨、周素华、李茜）；国药集团武汉血液制品有限度沉着、掌跖角化及癌变为特征的全身性慢性中公司（宁浩然）；湖北省卫生计生委综合监督局（宋涛）毒。致病因子无机砷是国际癌症研究中心确认的通讯作者：李茜，Email：daimia9@163.com人类致癌物，可致皮肤癌、肝癌、肺癌等。我国是受
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地砷病危害最严重的国家之一，1983年在新疆奎屯论解决。然后通读可能符合纳入标准的文献全文，
地区首次发现饮水型砷中毒。饮水型砷中毒病因根据纳入和排除标准进行讨论，达到共识后，最终明确，主要是通过长期饮用含高浓度无机砷的地下确定是否纳入或排除该文献。资料提取内容包括：水所引起[1]。已有研究显示，皮肤损害的患病率随
研究第一作者及发表年份、地区、砷暴露组与对照着饮水砷暴露浓度的升高呈上升趋势[2，3]
。为进一组的调查人数和患病人数。
步探讨饮水砷暴露与地方性砷中毒的关联程度，本研究运用Meta分析方法进行了综合分析。1.4究机构文献质量评价11.1资料与方法AHRQ（agencyforhealthcare采用美国卫生保健质量和研researchandquality，1.1.1纳入与排除标准价[4]，8）分以上为高质量文献针对横断面研究的质量评价标准进行评（A级）；4～7分为中等质2018纳入标准：①检索时间从量文献（B级），3分及以下为低质量文献（C级）。由两名研究者按照评价标准对文献进行独立质量评究开展的时间和地点有明确说明；年3月5日；②研究设计类型为横断面研究；2000年1月1日至④研究内容为饮水③研价，砷暴露与地方性砷中毒的关系；⑤文献数据完整；⑥结局指标均为发生地方性砷中毒，且地方性砷中毒诊1.5并就评价结果进行讨论达成共识。
学分析。以比值比统计学方法（采用oddratioRevMan5.3，OR）作为评价效益指软件进行统计断标准一致；⑦资料分析方法正确；⑧研究对象砷标，同时计算其95%可信区间（confidenceinterval，暴露组为饮水砷含量超标环境下的居民；对照组为CI）。采用I2和Q检验评估纳入研究间的异质性；若饮水砷含量正常环境下的居民。饮用水砷含量0.05I2＜50%，且Q检验的P＞0.05，说明研究之间同质，1.1.2mg/L为正常；饮用水砷含量＞≤选择固定效应模型；范围部分超标的文献；排除标准：①砷暴露组存在部分改水或水砷0.05mg/L为超标。②重复发表、数据不完整、统0.05若I2≥50%，且Q检验的P＜型。设，说明研究之间存在异质性，计计算有误、所用数据有明显重叠的文献；③存在研究设计缺陷和质量较低的文献。1.6P＜0.05选择随机效应模1.2横坐标，每个样本发表偏倚的评估为差异有统计学意义。
OR值对数标准误以各个独立研究的[Se（logOR值为OR）]为纵坐标绘制漏斗图，判断是否存在发表偏倚。为索主题词，文献检索策略检索中国知网数据库、分别以“砷中毒”万方、、“维普和中国水砷”为检避免漏斗图的误导，生物医学文献数据库等常用医学数据库，并通过文献追溯和人工检索的方法检索文献。1.7进一步计算失安全系数。
1.3料来对敏感性进行评价。敏感性分析采用不同效应模型分析同一资2根据已确定的检索策略，文献筛选及资料提取独立阅读每篇文题及摘首先，由两名研究人员要，排除不符合纳入标准的文献，并交叉核实，如有2.1结果经逐层筛检，纳入文献的基本特征共纳入9篇文献共检[5～13]索，均为横断面研究。相关文献1307篇，分歧的部分，由第三位研究者协助评价或者进行讨
文献基本情况见表1。
表1
纳入研究的基本特征
第一作者发表年份地区
砷暴露组对照组文献质量调查人数患病人数调查人数患病人数评价赵新华[5]2005山西、吉林、宁夏和内蒙古
18051222
28734A王宏[6]2012内蒙古包头2035189223B白长义[7]2009内蒙古鄂尔多斯123232566A武俊利[8]2009内蒙古呼和浩特
910225882405458B荆玉兰[9]2013山西4128252158568B荆玉兰[10]2012山西文水30568112227142B刘建[11]2012山西山阴1328117747B李勇[12]2012山西大同332713459A刘晓莉[13]
2008
陕西商洛
8619
1886
3969
211
B
·896·
全科医学临床与教育2019年10月第17卷第10期ClinicalEducationofGeneralPracticeOct.2019，Vol.17，No.102.2
Meta分析结果见图水砷超标组1
水砷正常组OROR研究发生例数总数发生例数总数权重M-H，随机效应模式，95%CIM-H，随机效应模式，95%CI合计（95%CI）2720142932100%3.98[2.33，6.79]
发生总数59381048
异质性：Tau2=0.59;Chi2
=240.73，df=8（P＜0.00001）；I2=97%合并效应量检验：Z=5.05（P＜0.00001）
水砷超标组水砷正常组
图1饮水砷暴露与地方性砷中毒相关性的Meta分析
由图1可见，水砷超标环境下人群地方性砷中效应模型对资料进行分析，合并OR值及95%CI分毒患病率高于水砷正常环境下的人群，砷暴露组发别为3.00（2.77～3.24）和3.98（2.33～6.79）。两种模生地方性砷中毒的危险是对照组的3.983.98倍（OR=型计算结果相近，表明本研究的合并结果基本2.3，95%CI2.33~6.79）。可靠。2.3.1发表偏倚的评估3讨论砷是自然界存在的类金属元素，是一种严重危SE（log[OR]漏斗图见图）
2
害人类健康的环境毒物。皮肤是砷作用的靶器官，对砷中毒比较敏感[16]。人群长期饮用高砷水致皮肤病变是饮水型砷中毒的特征表现，砷在皮肤组织蓄积，引起中毒症状的发生[17]。饮水型砷中毒的特征性皮肤病变一般好发于四肢末梢皮肤部位（手掌和足底），典型病例可出现如色素沉着、过度角化、角化不全、色素脱失、溃烂及渗出、疣状增生及米氏线（Mees’lines）等症状，严重者可导致皮肤癌[18]。皮肤OR
病变是地方性砷中毒最常见的危害之一，因为皮肤病变的特异性，所以作为诊断地方性砷中毒的主要图2
发表偏倚漏斗图
指标。目前有许多关于饮水砷暴露与地砷病的研由图2中可见，漏斗图不对称，提示可能存在发究，但由于样本量、年龄、地域的不同，各个研究结表偏倚。漏斗图是判断有无发表偏倚的一种比较果并不一致。本研究采用Meta分析对纳入的9个研简便直观的方法，但只能作为一种主观定性的方究目的和类型相同的文献进行综合分析，获得相对法，不能进行定量分析。故进一步采用失安全系数样本含量较大的研究结果，降低单个研究样本含量法[14,15]较小、随机误差较大对研究结果造成的影响，计算2.3.2对发表偏倚进行定量的评估。
总体效应估计值[OR及95%CI为3.98（2.33~6.79）]，1.64）2
-k失计算得出安全系数N法根据公式Nfs，0.05=
（∑Z/较为客观地比较了饮水砷含量超标和正常环境下人需要新增2167个无统计学意义的研究，为2166.88，即在P=0.05是纳入研水平，群的地方性砷中毒患病率，提示水砷暴露组人群发生究的240.8倍（2167/9），使得合并效应无统计学意地方性砷中毒的危险是对照组的3.98倍。Meta分析义，即结果出现根本改变。说明发表偏倚的影响程结果显示漏斗图不对称，提示可能存在发表偏倚，这度较小，可能是由于有统计学意义的研究结果比无统计学意2.4敏感性分析结论较为可靠。
分别采用固定效应模型和随机
义的研究更容易投稿和被发表。
全科医学临床与教育2019年10月第17卷第10期ClinicalEducationofGeneralPracticeOct.2019，Vol.17，No.10·897·
为了降低饮水砷的健康效应，世界各国都趋于制定更加严格的饮水砷标准。世界卫生组织6情调查报告王宏，岳军，[J].解英波中国地方病学杂志，.2010年内蒙古包头市土右旗饮水型
2005，24（6）：639-642.
（地方性砷中毒病情监测结果分析0.05WHO）、了新的水质标准，降至美国、0.01mg/L欧盟等将饮水砷浓度的推荐值由城镇生活饮用水中允许砷存在的。我国也于2007年7月1日实施72012[J].中国地方病学杂志，白长义，，31（上限从0.05调整为0.01mg/L，但对农村小型集中和砷中毒调查报告严文亮，5）：576-578.
温瑞芳[J].内蒙古医学杂志，.鄂尔多斯市2009年饮水型地方性分散式供水中砷的标准依然采用8武俊利，哈斯格日乐，张和平，等.呼和浩特土默特左旗
2009，41（7）：42-43.
5749-20060.05mg/L（GB
[1]
2004-2006研究发现，）。关于地方性砷中毒的流行病学调查在同一暴露水平下，病情表现差异很大。例如，在青海、四川、安徽等省份，存在饮水砷含量9
制，荆玉兰，2009，调查分析王正辉，25年地方性砷中毒流行病学调查（2）：116-117.
[J].医学动物防[J].疾病预防控制通报，王娟娟，等.20102013年山西省地方性砷中毒
，28（4）：6-7，33.
高，超过国家标准6倍以上，安徽超过20多倍，而没10荆玉兰，有发生地砷病流行或者只是病情轻微的现象[19]。赵砷中毒调查报告王正辉，吴赵明，[J].疾病预防控制通报，等.山西省文水县饮水型地方性
2012，27（1）：17-新华等[5]和武俊利等[8]研究结果分别显示，当饮用水砷浓度范围为0.05~0.10mg/L时，山西、吉林、宁夏1119.
刘建，环境介质中砷暴露水平调查王三祥，王正辉，等.山西省饮水型慢性砷中毒病区
和内蒙古4省人群地砷病患病率为69.61%，而呼和浩特土默特左旗人群地砷病患病率仅为23.87%。2012，31（1）：64-67.[J].中国地方病学杂志，
这种现象产生的原因可能与砷的价态、形态、砷摄12大学，李勇.2012.
改水对慢性砷中毒影响的研究[D].山西：山西医科入量、砷暴露时间、个体敏感性等因素有关[20]。地方性砷中毒的发生是一个较长期的过程，是多个因素13刘晓莉，白广禄，范中学，等.商洛市高砷饮水区地方性砷共同作用的结果，影响地方性砷中毒发病的危险因素仍需进一步的深入研究。
14Matthias895-897.
中毒流行病学调查[J].环境与健康杂志，2008，25（10）：
本研究的局限性：首先，本研究检索了国内权analysisE，GeorgeDS，Martin威的中文数据库，但由于没有检索国外的相关研究，仅展现了中国地区饮水砷含量与地砷病相关性15J，detectedbyasimple，graphicalS，etal.Biastest[J].Brinmeta-Med的研究情况；其次，由于纳入研究均为横断面调查publicationDuval1993，S3（，15Richard）：629-634.biasinT.meta-analysis[J].AustralasPracticlestimatesoftheEpidemioleffectof
且均属于观察性研究，可能会对该研究结果产生一1998，5（1）：14-17.，
定的影响。
16和芳，参考文献98.
变的相关性研究甘虚，王小云[J]..实用医院临床杂志，慢性砷中毒患者尿砷含量与皮肤改
2013，10（5）：97-1地方病学[M].北京：人民卫生出版社，2011：128-
17安建博，含量与皮肤病变的相关性分析牛永权，赵桂鹏，等.饮水型砷中毒地区水三价砷
2129.
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的病例对照研究[J].苏州大学学报（医学版），2012，32王治伦.慢性砷中毒：一个全球性健康问题[J].国外医学
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19孙殿军研究[J]..中国地方病学杂志，应进一步加强我国地方性砷中毒现场流行病学20李秉政，2006，25（1）：1-2.曾宪涛，内蒙古医学院，刘慧，陈曦，2011.
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2007，22（1）：55-56.
5
（（收稿日期2019-04-30）
赵新华，4）：297-299.
沈雁峰，孙殿军，等.中国饮水型砷中毒重病区病
（本文编辑蔡华波）
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