基本医疗保险关系转移接续联系函
（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）
编号：豫、郑州市社会医疗保险中心 ( ) (第 号)
：
原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥，请按相关规定办理转移手续。
参保人员信息 姓名 公民身份号码 性别 户籍类型① 新就业地经办机构信息 开户全称 开户银行 地址 光大黄河支 郑州市伏牛南路209号 郑州市社会医疗保险中心职工医保基金收入户 银行账号 邮政编码 年龄 □居民 □农业 □非农业 经办人（签章）： 新就业地经办机构（章）：
电话： 日期： 年 月 日
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