中国高等医学教育２００９年第ｌ２期 －５ ・ 鬻蘑＿鬻 壤 蝗教警 如何提 吉士； 同 ｒ，Ｊ、 准化病人的模拟水平 陆清声，王志农，景在平，薛春雨，汪滋民，王 颢，姜秀峰，胡晓燕，彭泳涵 （第二军医大学长海医院，上海２００４３３） ［摘要】 采用医学生扮演标准化病人（ｓＰ），模拟患者临床症状、体征、辅助检查、就医场景、人文素质 等。通过临床观察，背景设计，模拟脚本编写，培训及考核来提高模拟水平。在客观结构化临床考试 （ＯＳＣＥ）中，ｓＰ的模拟逼真度满意率为９６．１％。培训医学生作为ＳＰ是完成基于ｓＰ的ＯＳＣＥ的选择之一。 ［关键词】 标准化病人；客观机构化临床考试；模拟 ［中图分类号】 Ｇ６４２．０ ［文献标识码】Ａ ［文章编号］ １００２．１７０１（２００９）１２．０００５．０３ 费用上的担心，就医时不时打断医师并询问：“先给点止疼药 吧；要开刀吗？不开刀行不行？要花多少钱？”。（６）疾病模 拟种类：共模拟疾病４６种，主要包括普通外科、心血管外科、 标准化病人（Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔ，ＳＰ）是自２０世纪７Ｏ年 代以来在国外的医学院校应用较普遍的教学和评估方法，其 主要应用在客观结构化临床考试中（Ｏ￣ｅｅｔｉｖｅ Ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄ Ｃｌｉｎｉ． ｃａｌ Ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ＯＳＣＥ），ＯＳＣＥ是１９７５年英国的Ｒ．Ｈａｒｄｅｎ等提 骨科、泌尿外科、脑外科及烧伤科等外科常见病。 出的一种以客观的方式评估临床能力的考核方法＿ｌ Ｊ。自２０ 世纪９Ｏ年代初才引入我国Ｌ３］，将标准化病人应用于评价尚 处于起步阶段，是一种新兴的教学模式，可以提供一个模拟 ３．标准化病人培训方法。（１）临床观察：要求扮演标准 化病人者通过临床观察，得到对扮演病例的临床表现、体征、 场景、人文素质等方面的感性认识。（２）背景设计：对每一个 逼真的临床环境，为在校期间的医学生的综合能力培养和提 高创造了良好的条件［¨Ｊ。 标准化病人是否能够应用及推广，关键在于其模拟逼真 度，为此，本单位经过近几年的不断总结与改进，摸索出一些 方法，现总结和介绍如下。 一模拟疾病设计背景，包括年龄、职业、工作单位、住址、发病诱 因、演变过程、家庭背景、既往史等。以上消化道穿孔为例： 患者刘某某，男性，３５岁，汉族，已婚（两个女儿，家属都在老 家），山东籍，上海华龙建筑公司工人，家住在上海市杨浦区 五角场四平路地铁建筑工地集体宿舍；就诊原因：上腹突发 疼痛２小时；病程演变：发工资后会餐，晚餐小龙虾，并饮白 酒二两；餐后半小时突发上腹部疼痛，刀割样，持续性伴阵发 加重，初始局限于上腹部，现扩展至全腹，但仍以上腹部最 、材料和方法： １．标准化病人选择对象。本校医学生，已进入临床实习 阶段，有一定的表演能力。 ２．标准化病人模拟内容。（１）症状模拟：以疾病的症状 痛；到我院前自服“止疼片”（具体不详）；有上腹部隐痛史五 年，饭后加重，但未去医院检查和治疗，无手术史、输血史；吸 烟史３００年支（１５年，２０支／天），平均每日酒精摄人２５ｇ；无疫 为模拟内容。如上消化道穿孔，就诊时要表现出腹痛症状； 痛苦表情、屈曲体位、双手捂住腹部，牙关紧闭；并伴有心慌、 呼吸较急促、恶心、口干。（２）体征模拟：以疾病的体征为模 拟内容。同样以上消化道穿孔为例，查体时要表现出板样腹 水接触史，药物过敏史不详；父母健康，２个女儿，身体健康， 无兄弟姐妹，无遗传病。（３）模拟脚本编写：主要为标准化病 人模拟患者的剧本。包括模拟场景（地点、道具），自然情况 （患者姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、家庭地址、工作单 （即全腹用力收紧）；全腹压痛、上腹最重、有反跳痛（当触压 时喊痛，并且有拒按腹部表现）；腹式呼吸减弱（通过增加胸 式呼吸的强度及频率，控制腹式呼吸幅度）。（３）辅助检查模 位、体重、身高等），主要病史（包括病情演变过程、伴随症状、 拟：以疾病真实的辅助检查结果与模拟疾病配套。以上消化 道穿孔为例，配以临床此病例的真实血常规、腹部Ｂ超报告、 心电图、胸部Ｘ片、腹部立位平片等为此标准化病人的辅助 检查结果。（４）场景模拟：主要模拟三处场景，即急诊室、门 诊室、住院病房。如上消化道穿孔患者，由同事陪同，躺于平 板车。如胃癌患者，自行就医，步入门诊。如冠心病患者，卧 于病床，由家属陪同。（５）人文素质模拟：标准化病人有基于 其年龄、职业、地域、文化教育程度、经济情况、疾病情况的人 文索质背景模拟。以上消化道穿孔为例，模拟其为３５岁，男 性患者，高中文化，某建筑公司工人，山东籍，住建筑工地集 体宿舍。因此有希望医师能立刻解决疼痛的焦急心理及对 精神、睡眠、食欲、大小便等情况），其他病史（既往史、个人 史、家族史），体格检查（阳性体征及阴性体征），辅助检查，发 病情节（在何时、何地、何原因下、如何发病、当时情况、周围 情况、演变过程等），问诊剧本（医师模拟问诊下的回答情 况），体格检查剧本（医师模拟查体下的反应），模拟要点（模 拟中的注意事项），道具及化妆（为模拟逼真所需要的道具和 化妆）。（４）标准化病人培训：在以临床医师为教师的指导 下，以模拟脚本为剧本，以角色互换方式（接诊医师与病人） 进行反复培训，并通过培训中发现的问题不断补充及完善。 每位标准化病人掌握２种疾病模拟。（５）考核：以相关专业 高年资临床医师为考官，向标准化病人询问病史及体格检 ・６・ 中国高等医学教育２Ｏ０９年第ｌ２期 查。评判其模拟的逼真性，考核通过方可应用。 ４．标准化病人使用范围。使用于博士及硕士研究生客 观结构化临床考试，包括问病史、查体，提出需要辅助检查并 判断检查结果，总结病历，提出分析及诊疗计划。 ５．对标准化病人的评价。考核结束后，要求每位考生及 应用了医学术语等。 针对流动性大问题，主要通过培训对象的选择和培训教 本的编写来解决。首先，我们选择的扮演ｓＰ的对象为刚刚 进入临床实习阶段的医学生，其临床实习时间为２年，因此， 培训１次，可以使用两年。另外，通过培训教本的编写和相 考核教师，对每位ｓＰ的模拟逼真度情况给予评分。并分别 就考试当天上午、下午ｓＰ的表现作比较，以评价连续工作对 对固定，使ｓＰ的培训内容规范化，提高了培训的可重复性、 持续性和规范性，最终提高了培训的效率。目前，对于１名 ｓＰ表演的影响 』。 二、结 果 共培训标准化病人５６名，合格４１名。 参加考核研究生２３１名，参加考核教师２８名。 对ＳＰ模拟逼真度总体满意度（包括较满意）为９６．１％， 对于ｓＰ的评价，上、下午无显著性差异（表１、表２）。 表１考生对ｓＰ模拟逼真度评价 三、讨论 严格意义上的ｓＰ应该是面对社会招募的非医学人 士【ｌ Ｊ。其优点是没有医学背景，减少了回答问题时的医学术 语，减少了语言及动作上的医学暗示，社会性更强。但同时 也存在缺点，如对疾病表现的理解不够，模拟的逼真性较差； 难以进行体征模拟，尤其是外科类疾病模拟；只能使用在问 诊考核，在ＯＳＣＥ考核中打断了考核的连贯性；培训周期长， 花费大，组织相对困难［７ ２。 本课题中采用了进入临床实习阶段的医学生作为ｓＰ的 扮演者，主要优点是有医学背景，对疾病理解能力强，有接触 真实患者的直接感受，对症状及体征的模拟更为逼真，对其 逼真性的满意度达９６．１％。经过医学伦理学的训练，可以较 好地评价医患沟通是否和谐，做好评分工作。培训周期短， 组织更为容易。但也存在缺点，如社会性不强，流动性大，某 些体征无法模拟。因此，我们采取了一些措施，力图克服。 针对社会性不强问题，在ｓＰ模拟疾病中，我们专门设计 了社会背景，如年龄、职业、工作单位、文化程度，住址、家庭 背景、既往史等。通过化妆来达到社会背景的需求。在问诊 剧本及查体剧本中注重社会背景因素，如语速，语调，对疾病 的疑问，对费用的担心，甚至口音等。在ｓＰ是否合格的考核 中，也注重社会背景的因素，包括逼真性，是否在回答问题时 合格ｓＰ的培训时间，平均为１５小时。由于为本校学生，组 织更为方便，因此培训效率较高。 针对某些体征无法模拟的问厨，通过某些辅助手段加以 补充。如，心脏瓣膜疾病中心脏听诊杂音，采用了录音听诊 器设备。当考生将听诊器置于心脏某听诊区时，在ｓＰ的遥 控下，考生在听诊器中听到的声音为该疾病在此听诊区的病 理性杂音，达到了逼真模拟的效果。 由于考生较多，而ｓＰ较少，可能存在因连续工作带来的 表演疲劳，影响考生获得充分的信息。因此，我们对于上下 午ｓＰ的表现进行了比较，并没有显著差异。说明医学生扮 演的ｓＰ并没有因为长时间连续表演而影响发挥。 综上所述，由医学生扮演的ｓＰ有较高的逼真度，但仍然 存在一定的发展空间ｆ６Ｊ。因此，根据学校自身特点，培训医 学生作为ｓＰ或许是完成基于ｓＰ的ＯＳＣＥ的选择之一。 ［参考文献］ ［１］Ｍ．Ｒ．Ｈａｒｄｅｎ，Ｍ．Ｓｔｅｖｅｎｓｏｎ．Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｏｍｐｅｔｅｎｃｅ ｕｓｉｎｇ ｏｂ－ ｊｅｃｔｉｖｅ ｓｔｍｃｔｍ￣ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｍｅｄ，１９７５，ｌ（４）：４４７． ４５１． 【２ ＪＭｅｒｒｉｃｋ ＨＷ，Ｇｅｏｒｇｅ Ｎ．Ｃｏｍｐａｒｉｏｓｎ ｏｆ ｔｈｅ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ｗｉｔＩｌ ｔｈｅ Ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ ｏｆ Ｔｈｉｒｄ—Ｙｅａｒ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｔｕｄｅｎｍ ｉｎ ｓ￣ｇｅ，ｙ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｓｍ＇ｇ，２０００，１７９：２８６２－２８６８． 【３ｊＳｔｉｌｌｍａｎ ＰＬ．Ａ ｆｌｅｗ ｐｒ￣ｒａｍ ｔｏ ｅｎｈａｎｃｅ ｔｈｅ ｔｅａｃｈｉｎｇ ａｎｄ ａｓｓｅｓｓｒａｅｎｔ ０ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｋｉｌｌ ｉｎ ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｒｅｐｕｂｌｉｃ ｏｆ Ｃｈｉｎａ［Ｊ］．Ａｅａｄ Ｍｅｄ，１９９２ ６７：４９５－４９９． ［４］杨 丽，仰曙芬，隋树杰，等．标准化病人在我国医学教育中应用 现状与趋势［Ｊ】．中国高等医学教育，２００８（３）：９７．９８． ［５］景汇泉，于晓松，孙宝志．标准化病人评价临床能力有效性的研究 ［Ｊ］．中国高等医学教育，２００２（３）：５４．５５． 【６ Ｊ Ｃｕｓｉｍａｎｏ ＭＤ，Ｒｏｔｈｍａｎ ＡＩ．Ｃｏｎｓｉｓｔｅｎｃｙ ｏｆ ｓｔａｎｄａｒｄｓ ａｎｄ ｓｔａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｐａｓｓ／ｆａｉｌ ｄｅｃｉｓｉｏｎｓ ｗｉｔｈ ｅｘａｍｉｎｅｒ－ｂａｓｅｄ ｓｔａｎｄａｒｄ—ｓｅｔｔｉｎｇ ｍｅｔｈｏｄｓ ｉｎ ａ ｓｍａｌｌ ｓｃａｌｅ ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｅａｄ Ｍｅｄ． ２００４，７９（１０）：２５－２７． ［７］李强，方亦斌，王志农，等．医学生扮演ｓＰ的ＯＳＣＥ在研究生中 期考核中的应用［Ｊ］．医学教育探索，２ＯＯ９，８（１）：７６ ７９． ［收稿日期］２００９－０８ ［作者简介］陆清声，男，博士，讲师，主治医师，从事外科教学 及ｆ临床工作。 【基金项目］２００８年度上海市教育科学研究重点项目（Ａ０８１６）。 （下转第ｌ８页） ・ １８・ 中国高等医学教育２００９年第ｌ２期 理能力和综合素质；最后结合学生的实习态度、劳动纪律、沟 通过临床实习量化管理，明确了教与学的目标。一方 通能力、职业操守等综合评价学生的能力素质。这样，一名 面，学生明确了通过实习需要学习和掌握的主要内容，改变 实习医生的实习效果如何，临床思维和技能水平达到什么程 了学习的盲翻性；通过考、教结合体系的建立和实施，增加了 度不单单从出科考试中体现，而是系统的量化管理综合作用 学生学生对临床实习的重视程度，提高了学习的主动性和自 的结果，实现了实习管理的科学化、规范化。 觉性。另一方面，教师通过对量化指标的了解，明确了带教 附表外科实习阶段考核评分表 任务，能对学生在本科室实习时提出明确要求，并能在临床 评定指标 指标内涵 分值评分 带教过程中有意识的给予强化，督导专家的参与指导，更促 科室考评外科轮转各专科日常考核 进了带教责任老师不断学习，不断总结经验，教学意识和能 ｌ０ 外科轮转各专科出科考试 ｌＯ 力因而得到了进一步的培养和提高。 大外科出科理论考试 ｌＯ （三）临床实习量化管理有利于医院可持续发展。 临床教学管理是医院管理的一个重要组成部分，临床实 医院考评理论考核 临床应用型试题 ８ 习量化管理需要医院领导、医院教学管理职能部门、医院各 专业外语 ２ 科室和一线带教老师的密切配合和通力合作。通过临床实 习量化管理，促进了医院各层面对教学的重视，培养和锻炼 操作技能考核 问诊、查体、无菌术、导尿、骨折复位石膏固定等 了师资队伍，对提高教学质量和医疗质量均起到促进作用。 临床思维及信息 教学查房、病例分析、读书 其次，通过对实习生的量化考核和管理，既有助于学生临床 管理 报告会等 基本功的训练以及临床思维的培养，又有助于医学生形成严 病历书写 阶段病历书写考核 ７ 谨的治学态度和工作作风，主动地配合医院管理，减少医疗 现运行病历书写考核 差错，避免医疗纠纷［４ Ｊ，保障了医疗质量。同时，通过临床实 ３ 习量化管理的实施，有利于客观科学的评价实习生实习质量 职业素养 遵守规章制度、劳动纪律 ５ 和能力素质，有利于医院的人才储备，为培养临床应用型人 医德医风、学习态度、沟通 才做好早期遴选，有利于医院的可持续发展。 ５ 能力 三、临床实习量化管理的意义 ［参考文献】 （一）临床实习量化管理有利于教学效果的科学评价。 ［１］戴玉英，郑磊，沈颖．临床实习教学的现状与对策［Ｊ］．西北医 临床实习量化管理的实施提供了评价教学效果的客观 学教育，２００５，１３（３）：３２３．３２５． 依据。对于学生，既有临床思维和技能培训和考核的各项分 ［２］潘敬新．实习医生独立临床工作能力培训初探［Ｊ］．中国高等医学 数，每项考核对应系统的评价标准；又有劳动纪律、日常观 教育．２００６（１）：１２．１３． 察、工作和学习态度、沟通和交流能力等各种评判指标，各级 ［３］铃木美惠子，陈淑英．现代护理学［Ｍ］．上海：上海医科大学出版 社．１９９２：８５． 教学管理的考核分数均占有不同的权重，得到全面地体现。 ［４］覃星明，黄琼珍．医学生临床实习量化管理初探［Ｊ］．右江民族医 同时，对于老师的带教，既有学生阶段结束后的评分，又有在 学院学报．２００７。２９（５）：８４４． 每次教学活动中领导、督导、学生、同行的评分，成为医院评 价带教老师工作能力与效果的重要参考依据。经统计分析， ［收稿日期］２００９－０６ 评教分数与教学质量成正相关。 ［作者简介］王慧萍，女，高级政工师，主要研究方向：高等医学 （二）临床实习量化管理促进了教学相长。 教育管理。 ’’＇＇，，＇’＇Ｉ，ｍ，’＇ ，ｍ，，＇●＇ｍ ’’’，’，＇＇’＇＇＇’＇ｍ＇＇ ＇，ｍ’’＇＇＇＇ｌ●ｌｌ＂’’’＇＇＇，＇＇’’＇＇＇＇，’， ’’’＇＇＇＇＇，’’’’， （上接第６页） Ｈｏｗ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ＬＵ Ｑｉｎｇ－ｓｈｅｎｇ，ＷＡＮＧ Ｚｈｉ—ｎｏｎｇ，Ｊ／ＮＧ Ｚａｉ・ｐｉｎｇ，ｅｔ ａｌ （Ｃｈａｎｇｈａｌ觑印 ｏｆＳｅｃｏｎｄ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， ＾ ２００４３３，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｐａｆｉｅｎ￣，ａｃｔｅｄ ｂｙ ｓｅｎｉｏｒ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｔｕｄｅｎｔｓ，ｓｉｍｕｌａｔｅ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ’ｃｌｉｎｉｃ ｆｅａｔｕｒｅｓ，ｓｉｇｎ，ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ。ｍｅｄｉ－ ｅａｌ ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ，ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒ，ｅｔｃ． ｒｈｅ ａｕｔｈｏｒｓ ｈａｖｅ ｍａｄｅ ｓｏｍｅ ｓｔｅｐｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｃｌｉｎｉｃ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ，ｂａｃｋｇｒｏｕｎｄ ｄｅｓｉｇｎ，ｓｃｒｉｐｔ ｐｒｅｐａ— ｒａｔｉｏｎ，ｔｒａｉｎｉｎｇ ａｎｄ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，１ｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ．Ｉｎ ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ｔｈｅ ｐｅｒｃｅｎｔ ｏｆ ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ ａｂｏｕｔ ｔｈｅ ｆｉｄｅｌｉｔｙ ｏｆ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔ ｉｓ ９６．１％．Ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｔｕｄｅｎｔｓ ａｃｔｉｎｇ ａｓ ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｍａｙ ｂｅ ａ ｇｏｏｄ ｃｈｏｉｃｅ ｆｏｒ ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ ｓｔｒｕｃｔｒｕｅｄ ｅｌｉｎｉｅａｌ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ． Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ：ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ（ＳＰ）；ｏｂｊｅｅｔｉｖｅ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘａｍｉｎａｉｔｏｎ（ＯＳＣＥ）；ｓｉｍｕｌａｔｉｏｎ
