投融资需求调查问卷表
姓 名： 部 门： 职 务： 联系电话： 传 真： E-mail： 通信地址： 邮 编： 调查地区： 省 市
请在下列问题的选项上画“√”，可以存在多选，或在“其他”项作具体说明：
第一部分：企业基本情况
1、贵公司名称：
2、贵公司所在地：
3、贵公司性质：
□国有企业和国有控股企业 □集体企业
□非国有控股的股份公司和有限责任公司 □私营企业 □外资、港澳台资企业 □其他
4、贵公司所属行业：
□ 农林牧渔业 □ 采掘业 □ 食品
□ 化工 □ 石油和石油加工业* □ 纺织和服装* □ 钢铁* □建材 * □医药* □日用电子和电器* □机械* □IT硬件* □其它制造业 □水电煤气业 □建筑业 □地勘水利 □交通运输、仓储和邮政业 □房地产
□批发零售餐饮 □金融保险 □汽车* □社会服务业 □信息技术 □其他
注： IT硬件：主要指计算机、计算机外围设备和通讯设备生产的行业 其他制造业：指的是标“*”以外的其他制造业
5、贵公司是否已上市？
□仅国内上市 □仅国外上市 □国内、国外上市 □拟上市 □没有
1
6、贵公司的注册资本
□3000万元以下 □ 3000万元-5000万元 □5000万元--1亿元 □ 1亿元-3亿元 □3亿元-10亿元 □ 10亿元以上 □ 其他： （如：拨付形式） 7、贵公司年营业额：
□3亿元以上 □3亿元－1.5亿元 □1.5亿元－3000万元 □3000万元以下
8、贵公司资产总额：
□10亿元以上 □3亿元-10亿元 □1.5亿元－3亿元 □1.5亿元－5000万元 □3000万元-5000万元 □3000万元以下
9、贵公司产品市场占有率
□较大 □ 一般 □较小 □不详 □其他
11、贵公司产品（业务）是否具受区域化影响
□ 是 （如何影响： ） □ 没影响 □ 不详
12、贵公司产品（业务）发展前景
□较好 □一般 □不乐观 □不清楚
13、贵公司所处行业是否属于政府支持的相关产业 □ 是 □ 否
14、贵公司是否享受政府相关优惠政策
□是 （享受政策类型 □税收 □ 贴息 □其他） （享受优惠级别 □国家级 □省级 □地市级） □否
15、贵公司的副营业务约占总营业收入比例
□大于30％ □20％－30％ □10％－20％
□ 5％－10％ □小于5％ □不详
16、贵公司经营属于
□高风险、高回报 □低风险、低回报 □风险和回报适中 □其 他 ( )
2
17、贵公司当前发展所需资金主要来源
□靠自身内部积累 □股本融资 □银行借贷 □对外合资 □其他
第二部分：企业发展规划情况 1、贵公司目前行业排名
□行业领先 （名次： ） □ 中等水平 □较落后 □ 不清楚 □其他
2、贵公司目前在区域内排名 （可根据贵公司所处区域级别选择填列） （1）全国
□全国领先 （名次： ） □ 中等水平 □较落后 □ 不清楚 □其他 （2）全省
□全省领先 （名次： ） □ 中等水平 □较落后 □ 不清楚 □其他 （2）公司所在地范围
□所在地领先（名次： ） □中等水平 □较落后 □ 不清楚 □其他 3、贵公司近期是否有投资、资产重组重大等事项 □ 是 □ 否
4、贵公司未来5年发展目标：
□全国领先 □所在地领先 □全省领先 □全行业领先 □国际领先 □不清楚
5、贵公司在未来五年来内准备进军的行业领域：
□ 农林牧渔业 □ 采掘业 □ 食品
□ 化工 □ 石油和石油加工业 □ 纺织和服装 □ 钢铁 □建材 □医药 □日用电子和电器 □机械 □IT硬件 □其它制造业 □水电煤气业 □建筑业 □地勘水利 □交通运输、仓储和邮政业 □房地产
□批发零售餐饮 □金融保险 □汽车 □社会服务业 □信息技术 □其他 6、要达到贵公司4、5所述目标，贵公司将采用的发展战略是
□多元化发展 □专业化发展 □全球发展战略 □上下游一体化战略 □不清楚
□其他：
3
7、要达到贵公司4、5所述目标
（1）将采用的手段是
□ 不断扩大现有规模和生产能力
□ 通过发展高科技产业对现有产业和产品进行改造 □ 兼并、收购、重组 □ 不清楚
□ 其他： （2）所需资金来源
□靠自身内部积累 □股本融资 □银行借贷 □对外合资 □其他
（3）您在达到上述战略目标可能遇到的主要问题：
8、贵公司未来扩张拟采取以下那几种方式 □ 直接购买新技术 □ 直接并购上市公司 □ 并购非上市国有企业 □ 并购非上市民营企业
9、你是否认为国有资产的退出、金融不良资产处置为企业未来发展提供了一次历史性的机遇？
□ 是： □ 否： 10、
贵公司是否愿意通过产权交易所实现扩张的目的？
11、
你对国内产权交易所的看法？
（以上为全部问题，谢谢您的合作！）
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