12-腹腔镜辅助阴式全子宫切除术

S. Robert Kovac Helio Retto

19年，Reich等首次报道了将腹腔镜应用于子宫切除手术，他主张将腹腔镜作为子宫切除术的一种启动模式。这是在他的一个个案报道之后，在这个报道中Reich运用了一个专业名词：腹腔镜子宫切除术（LH）（1）。三个月后，在同一个杂志上，Kovac、Cruikshank和Retto报道了联合应用腹腔镜的阴式子宫切除术的手术步骤，并且首次提出了腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）这一专业名词（2）。有人报道了来自46例患者的研究数据，对建议行经腹子宫切除术的患者给予术前腹腔镜探查，评估盆腔情况，发现这46位患者中42人（91%）可行简单的阴式子宫切除术。Reich等最初认为腹腔镜只是将子宫从腹部取出的替代方案。Kovac等把LVAH定义为更精确判断腹腔内部构造进化过程的第一步。腹腔镜技术的提高能够扩大阴式子宫切除术的适应症，从简单的经阴子宫切除术扩大到从前认为只能经腹切除的子宫。

这两个报道使一些人夸大腹腔镜检查技术与子宫切除术结合的优点。尽管有些学者仍在质疑用腹腔镜将腹式子宫切除术转换为简单阴式手术的价值，而另外一些学者表示腹腔镜作为一种技术能替代所有病理情况下的子宫切除术。在运用腹腔镜的子宫切除术中，LH和LAVH首次用作可替换名词来描述所有手术方式的子宫切除术。

在早期的报道中，腹腔镜应用于子宫切除术需要严格确定适应症，LH/LAVH的适应症与传统经腹子宫切除手术相同，最常见的LH/LAVH的适应症为子宫肌瘤，不规则出血性疾病和慢性疼痛。虽然子宫大小和子宫肌瘤生长方式可能会影响经阴道切除，而需要经腹切除，但是大部分的研究并没有测量子宫重量的记录。如果这些报道记录了子宫的重量，那么大部分的妇科医生就不会把子宫大小列为阴式子宫切除术的禁忌症。（3,4）（表11.1和11.2）

不清楚为什么腹腔镜手术医师将不规则出血性疾病列为LH适应症，仅仅因为子宫是正常大小吗？然而，不同方式的子宫切除适应症难以取得进展，主要原因归结为以下几个方面：

1. 因为过于追求远程控制的形式，导致微创手术通常要接受没有经过详细审查的新技术。

2. 高度市场化的驱使以及患者对无痛和腹部手术要求的提高，造成医疗技术某些情况下过早成熟。

3. 已发表的权威性研究不足，特别是随机对照试验缺乏，比较LH/LAVH和腹式及阴式子宫切除术这些小样本和有限的统计分析是远远不够的。

4. 很多腹腔镜手术者习惯跟腹式子宫切除术比较，而忽略阴式手术。

2005年，Cochrane协作网发表了一篇文章，评定了子宫切除术最适宜的手术方式（5）。此报道中包括33个实验对象，分为27个实验组，随机将任意两种手术方法进行比较。

研究结果显示，阴式子宫切除术较开腹子宫切除术的优势在于：住院时间短、恢复快、较少有不明原因的感染和发热。而LH比较开腹子宫切除术优点在于：减少术中出血及术后贫血的几率、住院时间短、恢复快、减少伤口及腹壁感染率、减少因手术时间长而发生的不明病原体感染和发热，且减少泌尿系的损伤。然而相对于阴式子宫切除术和腹腔镜辅助阴式子宫切除，LH并没有优势，反而只是增加了手术时间。这个研究结果表明，在可能的情况下，应该用阴式手术代替开腹手术。如果阴式子宫切除难以实施的情况下，那么LH能减少经腹子宫切除术的发生，然而随着腹腔镜手术范围的扩大，手术时间也会增加。用腹腔镜分离子宫动脉或者行腹腔镜探查术需要丰富的手术经验，这一点是特别重要的。Cochrane回顾性分析的一个重要结论是，阴式子宫切除术是值得推荐的手术方式。相对于其他手术方式来说，阴式子宫切除术没有重大的缺点，如果两种手术方式均可应该采用阴式手术。将

LH/LAVH引入妇产科学领域能增加手术医师阴式手术的信心和技能，从而促进其更广泛的应用。

表11.1 腹腔镜辅助阴式子宫切除术报表（n＝66）3

患者（n＝6,143） 子宫重量（g）

平均数 181 中位数 159

范 围 23-1,530 25%-75% 133-139

数据来自紧急医疗机构，腹腔镜用于良性病变的子宫切除术，二级技术评估报告。

表11.2 子宫重量与妊娠期大小4

子宫类型 子宫重量（g） 正常子宫

未 育 70 经 产 75-125 增大子宫

孕8周 125-150 孕12周 280-320 孕24周 580-620 孕晚期 1,000-1,100 Cochrane研究还得出结论，每个妇科医生对于子宫良性疾病各种手术方式的适应症都应该有他自己的选择。这个决定主要基于：妇科医师自己的手术经验技巧，患者特点如子宫大小和血流、盆腔有无粘连、手术史，也受其他特征影响如：是否肥胖，是否经产妇，是否需要行卵巢切除。对于手术适应症，不确定未来什么时候是否会有统一意见。

需要同时切除卵巢的子宫切除术启发了一些医生将腹腔镜应用于手术中，以确保卵巢在阴式手术前被切除。术者和一些手术器械商探讨了这个观点，而器械商们为了进一步促进腹腔镜子宫切除术，引导公司代表相信经阴道切除卵巢是很困难的或者是不可能的（6）。腹腔镜外科医师和一些手术器械公司员工通过患者教育手册积极推进这一信念，他们鼓励手术医师实行腹腔镜卵巢切除术，不理会22日通过评审的报道称经阴道卵巢切除术有94%-97%的成功率（7）。腹腔镜手术者宣扬的经阴道切除附件是困难的或者不可能的这一理论是没有依据的，阴式手术的手术者提供了证据，他们没有应用腹腔镜，在94%-97%的简单阴式子宫切除术中成功的切除了附件组织（7）。2004年，在腹腔镜手术杂志上Sizzi 等证明阴式手术适用于90%以上的病例，即使是卵巢切除术也适用（8）。

美国妇产科医师学会（ACOG）意见表明， LH/LAVH可作为经腹子宫切除术的替代

方案，而且手术方案的选择应以手术指征、患者的解剖结构特点、外科医生的经验和技能、患者的知情同意为基础，并且有数据支持该手术方案。（9）委员会甚至建议额外的步骤，比如结扎漏斗骨盆韧带可以使难度较大的卵巢切除变得相对简单，该步骤可在腹腔镜下完成，从而使经阴子宫切除变得更加顺利。该报告的作者似乎错误的以为经阴道子宫切除术之前应先行腹腔镜下卵巢切除术。ACOG并没有从解剖或技术方面提供一个明确的标准来帮助医生选择一种特定的子宫

切除方式。事实上，ACOG并没有将LH/LAVH作为经阴子宫切除术的替代选择。早期使用腹腔镜子宫切除术是存在争议和迷惑的。 在从经腹到经阴道行子宫切除术的转变过程中，腹腔镜辅助是否是有必要的呢？如果有，达何种程度呢？在使用腹腔镜行子宫切除术15年后，这个问题仍需要一个答案。在从经阴子宫切除术到LH/LAVH的转变过程中，腹腔镜的介入是必要的或者是合适的么？

在2005年4月，ACOG颁布了关于合理使用腹腔镜辅助经阴道子宫切除术的新的委员会意见。这个意见总结道，“子宫切除的手术方法选择需要考虑手术的适应症，患者的特点，和患者的选择倾向。在技术可行及医学合适的情况下，大部分患者要求行经阴道子宫切除术，因为采用经阴道方式的发病率似乎比其他方式的要低。”

Reich认为只有在LH /LAVH能为患者减少创伤和痛苦，减轻症状并且不增加手术风险时方可使用。这一建议只针对经腹而不是经阴道子宫切除术，因为大多数报告强烈支持LH /LAVH不应取代阴式子宫切除的建议。在他们的腹腔镜子宫切除术的教科书中，Reich和Garry认为，“LH和LAVH的适应症尚未确定”（ 11 ）。

在1993年，Kovac和Reich尝试去定义腹腔镜子宫切除术的使用（12）。他们提出了以下的定义：

诊断性腹腔镜检查之后行经阴道子宫切除术-术中使用腹腔镜来决定患者行经阴子宫切除术的可行性。这一步骤只有在怀疑有宫外病变的时候才进行，后者可能会经阴子宫切除术的操作。

腹腔镜辅助的经阴子宫切除术（LAVH）-腹腔镜评估可以发现和记录需要手术处理的一些情况，比如粘连剥离，子宫内膜异位症切除，必要的话，通过经阴途径切除卵巢。

腹腔镜子宫切除术（LH）-LAVH的使用外加识别输尿管和腹腔镜下以电凝、缝线、钉钉子的方式结扎子宫动脉。骶子宫韧带和主韧带通过阴道分离。

全腹腔镜子宫切除术（TLH）-腹腔镜下切除子宫及附件。在这一过程中，镜下将阴道和宫颈的结合处分离，关闭阴道残端并悬吊起来。然而，这表明当经阴方法禁忌的时候于腹腔镜下进行手术分离，禁忌包括子宫下降或附件活动度不足，或者因严重的粘连疾病，附件病变或内膜癌而不可接近。这表明经阴途径的禁忌症只有当使用腹腔镜窥察了腹部情况后才能确认。

为了选择合适的手术方式，腹腔镜评分系统被建立来定义腹腔镜的合理使用（表11.3）。首先通过检查骨盆和使用放置于子宫颈拉钩来评估子宫和双附件的移动度。卵巢的去势手术需在腹腔镜下进一步评估双附件的活动度，即通过在卵巢远端与骨盆漏斗韧带的连接处放置一枚带有厘米刻度的探针，来判断骨盆漏斗韧带的拉伸程度。

对子宫及附属器的大小、移动度、附带特征，以及粘连的存在及程度进行cul-de-sac评估 。每一个计点法有一个参数，包括为不同分期的子宫内膜异位患者特定点数。总累计点数为外科医生决定手术方案及是否需要腹腔镜手术提供客观基础。

这个评分系统的目的是为了确定在腹腔镜下子宫切除术或经腹子宫切除术中腹腔镜检查必要性。已发表的研究显示在总分10分或以下，除非诊断需要，不必要使用腹腔镜（2）。这些分数提供了一些经阴手术方案可行性的客观依据。总分在10分到20分之间时，如果是有经验的外科医生实施手术，在阴道子宫切

除术中仍然建议使用腹腔镜，即使存在以下禁忌症：子宫超过280克、严重的子宫内膜异位症和广泛粘连。总分20分及以上建议，一个有经验的外科医生可以行腹腔镜下全子宫切除术，但经腹子宫切除术可能是首选方式。

表11.3

Reich和Kovac还描述了在选择合适的手术方法前需要考虑不同病人的特点。当可以进行阴道子宫切除术时，Reich和Kovac认为增加腹腔镜检查没有好处。但当外科医生担心宫旁病变会影响经阴子宫切除术的操作时，腹腔镜下评估应予以考虑。

病人可以被分成4种类型： 类型I：

患者特征包括局限于子宫的病变，诸如平滑肌瘤，子宫腺肌症，异常子宫出血，子宫颈癌和脱垂。这些情况下不需要使用腹腔镜，因为它们局限于子宫。经腹全子宫切除术和LH / LAVH可以在这些情况下使用，但是阴道子宫切除术已被证实是最适用于有这些病变的患者。

类型II：

类型II患者特征包括列出的I型条件以及潜在的宫外病变如： 1.慢性盆腔痛保守治疗无效，

2.子宫内膜异位症或既往子宫内膜异位症病史， 3盆腔粘连疾病或既往盆腔粘连疾病病史， 4.潜在的良性双附件病变， 5.可能存在问题的子宫平滑肌瘤 6.子宫活动度差。

外科医生应使用腹腔镜评估这些潜在宫外病变，以确认是否存在确凿的经阴手术的禁忌症。类型II病人先行诊断性腹腔镜检查来提供性经阴手术的可能性再做经阴子宫切除术，以免出现禁忌。此外，如果这些条件并未确定，术中腹腔镜手术可能不是必要的。在这些情况下，建议使用评分系统确定盆腔病变的真正范围，着可能需要进行更进一步的腹腔镜检查。10分以内患者使用经阴方法是可行的。经腹全子宫切除术及LH / LAVH可以用于这些情形，但阴道的方法是行之有效的，首选的途径。I和II型患者的特征是子宫切除术中使用腹腔镜的原因，因为腹腔镜可用来确认及记录经阴方法可能有禁忌并需要实施经腹子宫切除术的情况。 类型 III

患者有不同程度的粘连，子宫内膜异位症和术中腹腔镜记录的子宫大小。阴道方法的可行性可以通过诊断性腹腔镜检查来确定，而腹腔镜手术可以去除术中阻碍从而协助完成经阴子宫切除术。传统的经阴子宫切除可能因为粘连、子宫内膜异位症及卵巢移动度这些禁忌症而导致不可行。经腹全子宫切除术，LH / L AVH 和阴道子宫可以用于这些情形，但取决于腹腔镜和阴道外科医生的技能和经验。如果宫外条件使得阴道途径不可行时，通常使用经腹子宫切除术。 类型 IV

临床和腹腔镜下发现经阴手术禁忌： 1.陷凹闭锁，

2.严重的粘连性疾病导致的子宫或双附件活动度差，难以接近 3未确诊的双侧附件病变。

腹腔镜的使用说明以及已有病人的类型决定了在行子宫切除术时应该如何应用腹腔镜。这些说明并不广泛被采纳。因为腹腔镜外科医生急于达到最高水平，所以一些医生开始使用腹腔镜行各种类型的子宫切除术。尽管其中一些医生用腹腔镜来决定子宫切除的最佳方案，其他的则用腔镜行各种类型的子宫切除。

研究者们开始根据医疗效果和手术花费方面来比较经腹子宫切除，腹腔镜子宫切除/腹腔镜辅助下经阴子宫切除和经阴子宫切除。某些评估研究表明经阴的方法效果最好且花费最小（3,13）。由于经腹、经阴及腹腔镜切子宫在适应症的选择和手术方法上有相当大的重叠使得评估一些研究有相当大的困难。随后，腔镜外科医生发明了新的定义来描述腹腔镜子宫切除术。Garry和Reich提出以下名词：

诊断性腹腔镜检查：接着是经阴子宫切除，即术中运用腹腔镜探查病人是否适合经阴子宫切除。这种术式

仅在怀疑盆腔病变的情况下采用。

腹腔镜辅助经阴子宫切除：指用腹腔镜松解粘连，切除子宫内膜异位病灶，或切除卵巢，然后经阴道完成

子宫切除的整个过程。这要求外科医生在行腹腔镜或经腹子宫切除术中确认可能存在的粘连或子宫内膜异位病灶。

腹腔镜子宫切除：指腹腔镜下子宫游离并结扎子宫动脉然后去除子宫。这个定义界定了一种新型的子宫切

除而不管其适应症。如果这些病例能够行切口小、手术时间短、花费少的经阴手术，那么腹腔镜结扎子宫血管切除子宫的优势必将受到质疑。腹腔镜子宫切除/腹腔镜辅助下经阴子宫切除技术的进步使外科医生获益当他/她要求额外的补偿为了做更多的腹腔镜手术。

在疗效和花费方面，腹腔镜子宫切除或腹腔镜辅助下经阴子宫切除与开腹子宫切除术相比都有质的不同。但是，像所有的这些有价值的发明一样，运用腹腔镜子宫切除必须扎根于实际、普遍的、科学测量的数据以及有原则的、合适的处理。至今绝大多数的研究并没有阐明这个目标已经完成。从它全面启动被寄予厚望和大肆宣传以来，腹腔镜子宫切除并没有像预期的那样发展。有经验的腹腔镜外科大夫继续运用这项技术，但是很多上世纪90年代采纳这项技术的妇科医生后来发现腹腔镜仅仅增加他们认为行直接经阴子宫切除的可能性。另外，妇科医生发现腹腔镜操作是一项耗时的手术技术，这是个主要的问题。因此，许多外科大夫开始更多的运用腹腔镜作为诊断性的工具来增加它们在经阴子宫切除中的应用。

从比较经腹、经阴以及腹腔镜子宫切除的研究中，我们可以得出一些结论。因为经阴子宫切除可能在大多数良性子宫病变的病人中比较普遍，腹腔镜子宫切除适用于绝大多数病例，但它似乎耗时且花费多。经阴子宫切除似乎对病人和妇科医生更有益。无肉眼可见的疤痕，并发症并不少，术后住院时间与腹腔镜/腹腔镜辅助下经阴子宫切除相似，恢复时间更短。

然而，更新的指南似乎推荐腹腔镜取代其他类型的子宫切除。早些时候对一些需要经腹子宫切除的疾病使用腹腔镜切除的适应症不再被一些腹腔镜医师考虑。当子宫大小正常而且没有潜在的子宫外疾病困扰时即可行腹腔镜子宫切除。尽管证据表明经阴的好处，是不被提倡腹腔镜的方法。

因此，笔者认为在求助于腹腔镜子宫切除或完全腹腔镜子宫切除前，我们要建立合适的经腹和腹腔镜子宫切除的适应症以及经阴子宫切除的禁忌症。腹腔镜在子宫切除中扮演一个明确的角色——作为诊断性的工具决定需要经腹子宫切除还是经阴途径。然而坚持推荐腹腔镜/腹腔镜辅助下子宫切除术对所有的子宫切除即使证据并不支持它比经阴途径更有利是不合适的。很明显，有经验的腹腔镜医师将会继续支持使用腹腔镜作为切除子宫的手段，但是更多的要求会被加于他们身上来确认这种选择的价值通过报告并将他们的结果与其他方法，尤其是经阴方法比较。在早些年有人认为腹腔镜/腹腔镜辅助经阴子宫切除可行于需要经腹子宫切除的相同的疾病。这还没有被证实，Johns等人研究发现尽管腹腔镜/腹腔镜辅助子宫

图11.1 该图描绘了对相似的适应症三种子宫切除术去除子宫的方法。最左边：经腹子宫切除/切口最大的子宫切除术。中间：经阴子宫切除术/中等切口的子宫切除术。最右：腹腔镜子宫切除术/切口最小的子宫切除术 图中文字：ABDOMINAL 经腹地；VAGINAL 经阴地；LAVH 腹腔镜辅助经阴子宫切除

切除使开腹子宫切除转为经阴，很多病例本可以行经阴途径却被腹腔镜/腹腔镜辅助经阴子宫切除所取代。

Cochrane 报告鼓励外科医生根据他们定义的分类报道他们的腹腔镜方法。这样企图降低目前最大的疑惑。

1） 腹腔镜辅助经阴子宫切除——部分使用腹腔镜部分经阴道，但是使用腹腔镜手术的部分并不包括子宫

血管的分离。

2） 腹腔镜子宫切除——子宫的血管经腹腔镜离断，但是部分手术经阴进行。

3） 完全腹腔镜子宫切除——整个手术（包括阴道穹窿部的缝合）都是经腹腔镜做的，无经阴的部分。

尽管这些定义帮助我们决定腹腔镜子宫切除术的类型,他们并不提出对特定类型的腹腔镜子宫切除的需要。就像Cochran报告陈述：很明确，妇科医生对良性疾病子宫切除有他们自己的适应症（自从1863年的开腹子宫切除称为替代经阴子宫切除的一个案例），主要依赖于他们自己的外科技术和病人的特征。如果子宫切除术方式根据外科医生的技术和喜好来被选择，那么那些并不支持开腹或腹腔镜切子宫的效果的研究意义是什么？如果外科医生根据他们的技巧和喜好选择子宫切除术的方法而不是根据循证医学提供的证据，那么那些报道开腹和腹腔镜子宫切除优点更少的研究意义是什么？

Cochrane报告也暗示未来研究的结果，作为最新的子宫切除术的途径，完全腹腔镜子宫切除术应进一步同经腹和经阴子宫切除术相比较而进一步被评估。这个研究的结果将很受欢迎因为目前Cochrane报告表明经阴子宫切除术同其他途径相比没有明显的缺点。

来决定一个特定子宫切除术途径合理性的最好的方法是去比较相同能力的外科医生对相似的适应症更倾向于哪种子宫切除术。这样的一个研究发表于2000年妇产科学杂志上。这项研究评估了一些并不复杂的子宫切除术，这些病人的病理类型，如子宫平滑肌瘤，异常

子宫出血，子宫腺肌病，宫颈上皮内瘤变，子宫脱垂，表明她们需行子宫切除术，另外，只有病变在子宫而且术前估计子宫重量不足280g的病例才被纳入研究。尽管这不是一个随机研究，它仍旧向我们呈现了高质量的证据因为病人已被每个主刀医生前瞻性的分配到特定途径的子宫切除术中。

当外科医生选择经腹和腹腔镜子宫切除术时，尽管经阴不是禁忌症，但是和经阴途径相比，经腹和腹腔镜子宫切除术会分别导致住院费用提高71%和35%。和经阴子宫切除术相比，腹腔镜子宫切除术的并发症更多和住院时间也会更长。这些发现再次支持我们需要并采纳决定合适途径子宫切除术的指南。这个指南被呈现在图11.2。

这些指南已在一些国家被实地实践过并成功减少了经腹子宫切除术的数量，这些指南确定了经阴子宫切除术的可行性以及经腹或腹腔镜子宫切除术的必要性。

图11.2 子宫切除路径决策

例如，如果病人的病史或体格检查显示可能存在子宫外的病变，会建议需要经腹或腹腔镜子宫切除，需要做腹腔镜检查来确定是否真的存在这种病变。如果这些病变不存在，那么可能不需要经腹或腹腔镜子宫切除。几年来，妇科医生提议子宫切除的方式选择应该建立在疾病病变的程度上。如果这样，子宫切除、阴道子宫切除金标准的可行性需要被确定。不幸的是，当决定最佳子宫切除路径时，在诊断性腹腔镜发现的证据不一定会被应用。有时候微小的子宫外病变没法精确的确定，被作为选择腹腔镜子宫切除的理由，就像在图11.3上显示的。

图11.3 随后腹腔镜评估子宫内膜异位症和盆腔粘连的腹腔镜辅助下阴道子宫切除术 注解：一处子宫内膜异位症种植和一处盆腔粘连

这种决策提示外科医生对腹腔镜子宫切除的偏好，和在子宫内膜异位症和盆腔粘连的基础上这种选择合理的需要。如果外科医生以这种方式应用腹腔镜，那么以后将会需要腹腔镜照片来确定，以及腹腔镜子宫切除合理性的证明文件。

第三部分 子宫和附件

图11.4 全部医院花费

Report Kovac19 Year 1995 LAVH type Do LAVH 4690 VH 4025 AH 7000 Harris and Olive20 Nezhat et al21 Boike et al22 Bronitsky et al23 Howard and Sanchez24 Summit et al25 1994 1994 1993 1993 1993 1992 ? Ⅰ? Ⅲ Ⅱ Ⅰ Ⅱ-Ⅳ 11931 7162 12814 8533 3926 7905 5343 4868 9325 55 4524 41 7031 4926 10511 10836 注：数据来自紧急医疗研究机构。良性病变的腹腔镜应用。技术评估定制报告水平2 DO：仅仅诊断；LAVH（laparoscopically assisted vaginal hysterectomy）：腹腔镜辅助阴道子宫切除术；VH（vaginal hysterectomy）：阴道子宫切除术；AH（abdominal hysterectomy）：剖腹子宫切除术。

腹腔镜子宫切除的选择应该建立在最初的目的上，即通过识别那些可以经阴的病例减少剖腹子宫切除的数量。在这个传统上腹腔镜的应用被证明是有利的。然而，最初LH或者TLH的选择相对于阴道子宫切除术还没有被证明有任何的优势。

Querleu et al.表示，如果存在附件疾病，对妇科医生来说腹腔镜手术是很有效的方式，但是不能替代更便宜、更快、有可能更安全的阴道子宫切除术(18)。

曾经强力促进腹腔镜应用于子宫切除的医疗器械公司不再像以前一样促进这种术式。这些公司已经接收以及认识到阴道途径的效果，现在正在发展应用于阴道途径的器械。另外，这些公司表示，子宫切除的路径选择应该由外科医生决定，应该一直是这样，不能受到他们的影响。既然来自多个重要的健康评估研究的证据已经证明了阴道途径相对于经腹全子宫切除术、LH/LAVH、和TLH的优势，希望他们像过去一样能利用他们的资源来提升益处较少的腹腔镜途径进行子宫切除（3,5,13）。住院医生培训需要适应这个证据，并提供必要的阴道手术培训，就像他们已经为腹腔镜途径提供的那样。

尽管研究人员做了很多尝试来证明腹腔镜途径优于阴道途径，然而证据没有支持这个想法。未来是自然入口手术，人们相信，妇科医生最终会意识到这种趋势。这里将一直有腹腔镜子宫切术的一席之地，但是，像Magos表示的那样，把腹腔镜应用来进行子宫切除或许是时间和金钱浪费（14）。

腹腔镜的角色，次全子宫切除术将不会再这章节课详细地讨论，因为支持这个程序的证据还没有被证明。另外，提升性功能的主张也没有被证实。通过保留宫颈，“盆腔底”不会被破坏的主张也没有被证明。已经被证明的是，这是所有子宫切除术式中最贵的。LAVH与阴道全子宫切除和经腹全子宫切除相比，早期的医院花费报道显示，相似的适应症LH花费更高（图11.4）.

在大城市保险公司的数据公告中，Mushinski报道，健康保险公司和他们的家属称，平均阴道子宫切除花费$10500,剖腹子宫切除花费$12400，LH花费$13840（26）。LSH花费超过$14000。在外科医生决定做LSH手术之前，为了减少手术时间和医院花费，他们应该考虑是否阴道路径能够被应用（看图8）。

腹腔镜应用于子宫切除的的真正价值在于，它提供了客观的证据，这些证据证实，许多之前被认为需要经腹途径的情况都是不正确的。这个证据提高了子宫切除，阴道子宫切除金标准的应用。

实行腹腔镜手术的外科医生现在用“微创手术”这个名词。在其他外科特点里，这个名词包含一些意义当与剖腹手术相比时。然而，当这个名词应用于子宫切除，“那种子宫切除术式微创”这个问题需要提出来。被腹腔镜手术器械公司命名的这个手术，当与阴道子宫切除这个已经被证明是最为微创的子宫切除术式相比时，不能被判断为“微创”。