1、安全生产许可证延期申请书（见附件1、共3份）；
2、各种安全生产责任制文件（复制件），包括：各种安全生产责任制文件（复制件），安全生产责任制包括主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位等方面的具体内容；
3、安全生产管理规章制度和操作规程清单； A安全管理制度
（1）安全培训教育制度。
（2）劳动防护用品（具）和保健品发放管理制度。 （3）安全生产会议管理制度。 （4）安全投入保障制度。 （5）安全作业管理制度。
（6）危险化学品安全管理制度。 （7）生产设施(设备)安全管理制度。 （8）安全检维修管理制度。 （9）仓库、罐区安全管理制度。
（10）剧毒化学品安全管理制度(有剧毒品的)。 （11）特种作业人员管理制度。
（12）防火、防爆、防尘、防毒管理制度。 （13）消防管理制度。
（14）禁火、禁烟管理制度。 （15）职业卫生管理制度。
（16）安全检查和隐患整改管理制度。 （17）事故管理(调查处理)制度。 （18）安全生产奖惩管理制度。
（19）易制毒安全管理制度（生产易制毒化学品的企业）。
以下管理制度可以单独建立，也可以将其内容合并到相关制度中去(在制度名称和内容两方面予以体现)： （1）风险评价程序或指导书。
（2）重大危险源管理制度（有重大危险源的企业）。
（3）识别和获取、使用的安全生产法律、法规、标准及其它要求管理制度。
（4）监视和测量设备管理制度。
（5）关键装置、重点部位安全管理制度。 （6）生产设施安全拆除和报废管理制度。
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（7）危险化学品储存出入库管理制度。 （8）承包商管理制度。 （9）供应商管理制度。 （10）变更管理制度。
（11）生产作业场所危害因素检测制度。 （12）绩效考核制度。
（13）开具提货单前的资质查验制度。 （14）装载前的车辆安全状况查验制度。 （15）装载过程中的操作制度。 （16）车辆出厂前的安全核准制度。 （17）车辆出厂前登记等制度。 B操作规程，包括岗位操作安全规程和作业安全规程（要求有清单）。 C安全生产台帐
1、安全生产例会台帐。 2、职工安全教育台帐。
3、劳动防护用品采购发放台帐。 4、危险源登记台帐。 5、安全生产检查台帐。 6、事故处理台帐。 7、事故隐患整改台帐。 8、安全生产奖惩台帐。
9、安全生产技术项目管理登记台帐。 10、特种作业人员登记台帐。
11、班组安全生产达标活动登记台帐。 12、特种设备管理登记台帐。 13、外来施工队伍管理登记台帐。 14、其它安全生产台帐。
D各种作业证：有动火作业、进入受限空间作业、破土作业、临时用电作业、高处作业、盲板抽堵作业、设备检修作业、起重作业、施工作业、断路作业等作业证样本，有审批手续。
4、设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件； 5、主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员考核合格的证明材料；
6、为从业人员缴纳工伤保险费的有关证明材料；
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7、具备资质的中介机构出具的安全评价报告（申请免予审查的达标企业可暂不提交）和安全隐患问题整改报告（申报企业和安全评价机构要分别盖章确认）；
8、危险化学品事故应急救援预案（包括十七项内容）； 9、工商营业执照副本（复制件）； 10、安全生产许可证副本；
11、危险化学品生产单位登记证（复制件）； 12、主要负责人、安全负责人和技术负责人的学历证书复制件及从业经历证明（有关单位出具，并盖章）材料；
13、安全生产许可证延期意见书（见附件2）；
14、省安监局组织危化品生产企业负责人（董事长或总经理）和管理人员考核成绩单复制件（从市安监局网站危化品网页下载，并由区市安监局盖章确认）
15、安全标准化达标企业需提交以下材料： ①达标企业免予审查申请书（见附件3）。 ②《危险化学品安全标准化自评报告》；（复制件） ③市考评组提出的《企业不合格项汇总表》（复制件）； ④企业《不合格项整改情况报告》（复制件）； ⑤市局对不合格项整改情况的验收结果（复制件）；
⑥通过考评验收后的年度《危险化学品安全标准化自评报告》（复制件）。
⑦《危险化学品安全标准化三级等级证书》（复制件）； 16、《青岛市危险化学品生产企业安全生产许可隐患治理汇总表》、《青岛市危险化学品生产企业安全生产许可隐患排查治理明细表》（包括电子版和纸质材料，见青岛市安监局网站危化品网页）
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附件1：
危险化学品生产企业 安 全 生 产 许 可 证
延 期 申 请 书
企 业 名 称 企 业 经 办 人 企业联系电话 受 理 机 关 受 理 编 号 受 理 人 受 理 日 期
4
山东省安全生产监督管理局印制
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名称 企 业 注册地址 生产地址 经济类型 名称 注册地址 生产地址 申请 电子邮箱 单位 经济类型 从业人 员人数 主要负责人 邮政编码 邮政编码 专职安全生产管理人员人数 主要负责人 邮政编码 邮政编码 成立日期 专职安全生从业人 产管理人员员人数 人数 上年固定资产净值(万元) 上年销售收入(万元) 名称 主要负责人 邮政编码 生产地址 生产 电子邮箱 单位 经济类型 成立日期 专职安全生从业人员 产管理人员 人数 人数 上年固定资产净值(万元) 上年销售收入(万元) 第一次取证日原证书编号 期 企业 主要负责人（签字）： 意见 （公章） 年 月 日 申请 单位 主要负责人（签字）： （公意见 章）年 月 日 生产 单位 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 意见 6 申请延期许可范围 备 注 产品名危规编生产能生产原投产日工艺系统 验收文号 序号 称 号 力 料 期 说明：“产品名称”和“危规编号”必须按照《危险化学品名录》（2002年版）和《剧毒化学品名录》（2002年版）规范填写，本表格中“申请延期范围”和“备注”栏不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
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项目
项 目 序号 审（和）审（核）查内容 审（核）查意见 查人 签 字 备注 是否建立、健全安全标准化要求的主要负责人、分1 管负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位等安全生产责任制。 是否制定符合安全标准化要求和企业实际的各2 项安全管理制度、作业证和安全生产台账。 是否根据危险化学品的生产工艺、技术、设备特点和原材料、辅助材料、3 产品的危险性编制岗位操作安全规程（安全操作法）和制定符合有关标准规定的作业安全规程。 安全投入是否符合安全4 生产要求。 是否设置安全生产管理5 机构和配备专职安全生产管理人员。 企业主要负责人和安全管理人员是否经统一命6 题考核并考核合格，考核合格的安全管理人员人数是否符合有关规定 特种作业人员是否经有关业务主管部门考核合7 格，取得特种作业操作资格证书。 从业人员是否按照国家8 有关规定，经安全教育和培训并考核合格。 是否依法参加工伤保险，9 为从业人员缴纳保险费。 危险化学品生产、储存是否符合国家和省、自治10 区、直辖市的规划和布局。
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项 目 序号 11 审（核）查内容 危险化学品生产、储存是否在设区的市规划的专门用于危险化学品生产、储存的区域内。 危险化学品生产装置和储存危险化学品数量构成重大危险源的储存设施，与下列场所、区域的距离是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定： （1）居民区、商业中心、公园等人口密集区域； （2）学校、医院、影剧院、体育场（馆）等公共设施； （3）供水水源、水厂及水源保护区； （4）车站、码头（按照国家规定，经批准专门从事危险化学品装卸作业的除外）、机场以及公路、铁路、水路交通干线、地铁风亭及出入口； （5）基本农田保护区、畜牧区、渔业水域和种子、种畜、水产苗种生产基地； （6）河流、湖泊、风景名胜区和自然保护区； （7）军事禁区、军事管理区； （8）法律、行政法规规定予以保护的其他区域。 厂房、作业场所和安全设施、设备、工艺是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定。 是否采用和使用国家明令淘汰、禁止使用的工艺、设备。 生产、储存危险化学品的车间、仓库是否与员工宿舍在同一座建筑物内，且与员工宿舍是否保持符合规定的安全距离。 审（核）查意见 审（核）查人 备注 签 字 12 13 14 15 9
项 目 序号 审（核）审（核）查内容 危险化学品生产装置和储存设施的周边防护距离是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定。 进行消防设计的建筑工程是否经过公安消防机构验收合格。 有无相应的职业危害防护设施和为从业人员配备符合有关国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品。 是否按照国家有关标准，辨识、确定本企业的重大危险源。 对已确定的重大危险源，有无符合国家有关法律、法规、规章和标准规定的检测、评估和监控措施，是否定期检测、检查和建立重大危险源检测、检查档案。 对其可能发生的生产安全事故，是否按照国家有关规定编制危险化学品事故和其他生产安全事故应急救援预案。 对其可能发生的生产安全事故，有应急救援组织或者应急救援人员。 大型易燃、易爆化学品生产企业和距离当地公安消防队较远的大型危险化学品生产企业是否有专职消防队，其他危险化学品生产企业是否根据实际需要有义务消防队。 对其可能发生的生产安全事故，是否配备必要的应急救援器材、设备。 审（核）查意见 查人 签 字 备注 16 17 18 19 20 21 22 23 24
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项 目 序号 审（核）查内容 是否严格遵守有关安 审（核）查意见 审（核）查人签 字 备注 25 全生产的法律法规和本实施办法 取得安全生产许可证 26 后，是否加强日常安全生产管理，是否降低安全生产条件 是否接受安全生产许 27 可证颁发管理机关及所在地安监部门的监督检查 是否发生重伤以上事 28 故或者经济损失５０万元以上生产安全事故 生产装置周边安全距离是否符合有关法 29 律、法规、规章和标准的规定，是否开始实施搬迁计划 首次取证时提出的问 30 题是否整改到位，并符合的安全要求 当地政府或有关部门 31 下达停产整改指令是否整改完成 危险化学品建设项目 32 是否依法履行了安全许可手续
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姓 名 审（核） 查人员 审（核） 单 位 职 务 职称 查意见 负责人（签字）： 年 月 日
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承办处室意见 处（室）负责人（签字）： 承办处室（盖章） 年 月 日 安全生产许可证颁发管理机关决定
发证机关（盖章） 负责人（签字）： 年 月 日 13
许可证正本载明内容 单位名称 主 要 负责人 单位地址 经济类型 发证日期 证书有效期 许可范围 年 月 日 证书编号 年 月 日至 年 月 日 单位名称 主 要 负责人 单位地址 经济类型 发证日期 许可证副本载明内容 许可范围 证书有效期 年 月 日 证书编号 年 月 日至 年 月 日 产品名称 生产能力 工艺系统 14
附件2：
危险化学品生产企业 安全生产许可证延期意见书
省（市）安监局：
（ 企业名称 ）在本行政区域内，已于 年 月 日取得安全生产许可证。根据《山东省危险化学品生产企业安全生产许可证延期工作实施方案》的要求，同意（不同意）为其办理安全生产许可证延期手续。
不同意理由如下（若同意以下栏目不必填写）： 1、 2、 3、
市（县）安监局盖章
年 月 日
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附件3：
达标企业免予审查申请书
省（市）安监局：
我单位已于 年 月 日取得了《危险化学品生产企业安全生产许可证》，并于 年 月 日通过了安全标准化 （ ）级考评验收。依据《山东省危险化学品生产企业安全生产许可证延期工作实施方案》，经自评，符合免予审查条件。特此申请。
单位名称（盖章）
年 月 日
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附件4：
危险化学品生产企业安全生产许可证延期
免予审查申请表
： 填表时间： 年 月 日
序号 企 业 名 称 首次首次通过达标考评 发证 备注 考评 等级 得分 时间 时间 说明 经核查，以上 家企业符合免予审查的条件，现申请确认。 注：此表请在达标企业延期前2个月汇总上报。
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