档案编号：
晋江市老年人基本情况表
晋江市____镇（街道）____村（社区） 填表时间_____年___月___日 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯 政治面貌 健康情况 居住情况 婚姻情况 退休前单位 沟通能力 患病情况 精神状况 服务需求 家庭住址 是否民政补助对象 居家养老服务类别 服务补贴券 类别 关系 家庭 主要 成员 备注
民 族 经济来源 及金额 文化程度 联系电话 □健康 □一般 □差 生活自理能力 □能自理 □不能自理 □独居 □与配偶居住 □与子女居住 □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 职 务 行走情况 接受医疗状况 □是 □否 对象类别 □低保（五保）对象 □优抚对象 □五老对象 □无偿服务对象 □低偿服务对象 □有偿服务对象 姓名 职业 住 址 联系电话
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