2017年12月份病历质量考核情况反馈
经医疗质量管理委员会成员根据《病历质量评价标准》检查各科室12月份住院终末病历存在的问题及得分情况反馈如下：
检查内容：首页、各种谈话记录。
一、内 科 （均分95.5分）
1.张玉凤：住院号87765进修、实习医师栏空白（扣1分）。授权委托书填写不全（扣2分）。 得分97分
2.宁晨：住院号87740病历首页中出生年月日与身份证号码不相符；工作单位地址栏填写不规范。（患者为农民，非国家公职人员），病理诊断栏填写处空白；进修、实习师栏空白，是否有出院31天内再住院计划栏填写不规范（扣3分）。授权委托书填写不全，关系未选（扣2分）。
得分95分
3.马绍云：住院号87780病历首页中出生年月日与身份证号码不相符；工作单位地址栏填写不规范。（患者为农民，非国家公职人员），病理诊断栏未填写；进修、实习医师栏未填写，（扣2分）。住院、出院谈话记录缺医师确认签名（扣3分）。
得分95分 4.黄秀忠：住院号87752病历进修、实习师栏未填写，授权委托书填写不全（扣2分）。身份证号码及患者签名不全（扣2分）。
得分96分 5.林芬芳：住院号86075病历首页出生年月日与身份证号码不相符；工作单位与地址栏填写不规范，患者身份不明；病理诊断栏未填写；进修、实习医师栏空白；是否有出院31天内再住院计划栏填写不规范（扣3分）。授权委托书填写不全（扣2分）。
得分95分 6.王长龙：住院号87219病历工作单位及地址栏填写不规范。（患者为农民，非国家公职人员），病理诊断栏填写处空白；进修、实习师栏未填写（扣3分）。出院谈话、治疗效果预后交待过于简单（扣2分）。
得分95分 二、外 科 （均分94.85分）
1. 马恩波/张钰敏：住院号87832病历质量评分表无主管医师签名（扣2分），住院证填写不全（扣1分）。窦性心动过缓，（心电图有提示窦缓，未诊断）（扣2分）。
得分95分
2.马向阳：住院号87789病历住院证填写不全，首页表中未走临床路径，病历中有临床路径表，病历整理混乱（扣3分）。病历书写不规范（扣2分）。
得分95分
3.陶万军：住院号87923病历住院证填写不全，病历整理混乱，首页表中实施框内未填临床路径情况（扣3分）。术后化验结果病历中未分析（扣2分）。
得分95分 4.何成元：住院号87879病历住院证填写不全（扣1分）。病程记录中无相关化验检查分析（扣2分）。心电图有提示：房颤、偶发早搏，无诊断（扣2分）。
得分95分
5.罗晓虎：住院号87660住院证填写不全，首页出生年月日与身份证号码不相符；首页填写不规范（死亡患者尸检栏填写错误），（扣3分）。B超发现：右肾多发囊肿，出院证、首页中均无诊断（扣3分）。
得分94分
6.马福云：住院号87616病历出生年月日与身份证号码不相符；首页填写不规范（死亡患者尸检栏 不规范），住院证填写不全，病历无确认签名和上级医师签名（扣5分）。医嘱缺医师缺确认签名（扣2分）。
得分93分
7.马恩波/柳建敏：住院号87798病历中，首页填写不规范（死亡患者尸检栏填写错误）（扣1分）。住院证填写不全（扣2分）。
得分97分
三、妇产科（均分95.0分）
1. 吴金花：住院号87738病历医患谈话内容过于简单（扣2分）。其它内容应交待住院输
液及药物反应的风险，应该有家属陪护的注意事项（扣2分）。
得分97分 2. 杨海智：住院号87812病历无医师确认签名（扣2分）。病历首页填写不全，入院谈话中补充诊断手写，患者家属未按手印，无确认签名（扣4分）。病情交待过于简单（扣2分）。
得分92分
3. 蔡占桂/恒毛措：住院号87423病历，病历首页入院诊断、出院诊断顺序序号有错误，入院谈话中无家属陪护的注意事项（扣2分）。无住院期间输液及药物过敏反应的注意事项的交待（扣2分）。
得分96分
4.王秀清：住院号87644病历首页入院诊断、出院诊断顺序序号有错误（扣2分）。谈话内容过于简单（扣2分）。疗效效果及下一步疗效计划描述过于简单（扣2分）。其它内容缺项（扣1分）。
得分93分
5. 林梅香：住院号87709病历，入院谈话中诊疗计划过于简单（扣1分）。出院谈话中诊疗效果，未突出重点（扣2分）。
得分97分
四、儿传科（均分93.4分）
1.张生栋：住院号87637病历，鉴别诊断过少（扣2分）。谈话记录过于简单，预后不清楚（扣4分）。出院医嘱内容不详细，脑瘫患儿后期康复锻炼，无医嘱说明（扣2分）。
得分92分
2. 李正海：住院号87612病历，鉴别诊断过少（扣2分）。谈话记录、预后过于简单（扣2分）。出院医嘱内容不清楚（扣1分）。
得分95分
3. 力洁：住院号87845病历，首页出生年月日与身份证号码不相符等（扣2分）。现病史：“于昨日”误写为“预昨日” （扣1分）。
得分97分
4.乜云：住院号87750 病历首页身份证项空项，或注明未提供，临床路径栏填写无，病历中有 临床路径，出院证排列不整齐（扣4分）。鉴别诊断不少于3种（扣2分）。急性支气管炎，治疗出院时 未复查血常规、胸片（扣2分）。
长期医嘱：头孢硫咪皮试作废医嘱反应出时应红笔注明并签字（扣2分）。
得分90分
5.路林星：住院号87666病历，首页填写不完全（扣1分）。病程记录学术术语不正确（患儿降至正常？）（扣1分）。医患谈话记录简单（扣2分）。医嘱错误：4岁患儿地西泮6mg每日3次口服，药量大（扣3分）。
得分93分
五、急诊科（均分95.83分）
1.周加; 住院号87630病历中诊断：清创缝合，首页中手术及操作名称划“—”（扣2分）。 得分98分
2. 侯卫莉：住院号87556病历中工作单位及地址栏填写不规范（扣1分）。耻骨骨折治疗方法重点不突出（扣2分）。出院医嘱未详细交待骨折应注意事项（扣2分）。
得分95分
3. 王延呈：住院号87551 病历中工作单位及地址栏填写不规范（扣1分）。糖尿病患者医嘱中应糖尿病饮食，缺糖化血红蛋白检查，诊疗不规范（扣2分）。出院后糖尿病方面注意事项交待欠缺（扣1分）。
得分95分
4. 秦岐峰：住院号87646病历，诊断：上消化道出血，但谈话中无提及胃镜检查的必要性、和意义，未向家属进一步检查的要求（扣2分）。首页填写不规范，缺职业（扣2分）。
得分96分
5.司锐：住院号87580病历首页填写不规范，缺职业，病危通知书（扣2分）。上消化道出血导致出血性休克，有脑出血、脑梗塞、脑疝的错误描述（扣3分）。
得分95分 6 . 杨杰：住院号87678病历知情谈话有缺陷（扣2分）。因病情危重，医师应建议转诊，家属意见中写：要求自动出院，其意义不一样（扣2分）。 共 性 问 题
1.各科病历中普遍存在首页中栏目空白、填写不全及填写错误等问题。
2.各种谈话记录、授权委托书填写不全及填写内容简单或重点不突出等问题。 3.部分科室谈话记录中签名普遍未按手印，病历中无医师确认签名。
整 改 意 见
1.各科室质控人员一定要加强质控。各种谈话记录、授权委托书一定要填写完整并突出重点，患者及家属需签名常规按手印。
2.各科室严格按照《病历书写规范》、《住院病案首页部分项目填写说明》要求认真、规范书写（填写）病历；
3.各医护人员要规范书写病历，签名应当文字工整，字迹清晰，可以辨认。 4.各临床科室要规范使用抗菌素及其他类药物，不允许超说明书范围用药。
5.各科室要将本次反馈信息及时整改，并将整改意见及时上报医务科。
得分96分
医务科
2017年月12日26日
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