检查部门：质量控制办公室 启用日期：2021年7月 质量标准 1、检查资料保管完好，各种登记齐全；每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩 2、检查报告时间及时正确，急诊报告时间＜30分 评分 10 评估方法及标准 查登记本和抽查原始资料，无登 记扣3分，原始资料不全扣2分 得 分 4 查阅报告单，普通报告延时1例 扣1分，急诊报告延时1例扣2分。发现不正确报告每份扣2分，导致不良后果扣4分 查病历结合登记资料，每低一个百分点扣1分 3、内窥镜诊断与病理诊断符合率≥90％ 4、报告单书写合格率＞95％ 5、坚持会诊制度，疑难病例诊断有会诊记录 6、技术操作规范 7、内窥镜消毒符合要求 8、由具备专业资质的执业医师出具临床诊断报告 9、设备管理及安全防护程序全面并严格执行，设备完好率＞95％；有定期监管记录 10、熟悉患者安全目标的各项规定 11、有事故的应急防范措施，熟悉抢救预案及抢救流程并有监管记录 12、临床科室医务人员满意度≥90% 13、医疗废物分类，收集等管理符合流程 总分 10 15 8 查报告10份，2份不合格扣2分， 3份不合格扣4分，依次增加扣分 查会诊记录，无制度扣5分，无会诊记录扣3分，记录不规范扣2分 抽查1－2名人员考核操作，一人不及格扣5分 查现场，消毒不规范扣2分 发现1人无证扣2分 10 5 2 8 查记录，无操作流程规范扣5分， 无专人维修保养记录扣3分，完好率每低1％扣2分 不熟悉患者安全目标扣4分，导致不良后果扣8分 无防范措施或抢救流程扣5分，导致不良后果扣8分 满意度每降低5%扣1分 发现一处不合格扣0.5分 8 8 8 4 100 科室签名： 检查时间：
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