周锦老师辨治原发性及继发性膜性肾病的经验

周锦老师辨治原发性及继发性膜性肾病的经验

关键词：膜性肾病；中医药疗法；周锦；名医经验 中图分类号：r2565文献标识码：a

文章编号：1007-2349（2011）11-0006-02

周锦为第四批国家级名中医学术经验继承指导老师，擅长中医药治疗各类肾病。余有幸随师侍诊，受益匪浅，兹将老师治疗膜性肾病的经验加以总结，以飨同道。

膜性肾病（mn）是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病，包括特发性和继发性mn，病因未明者称特发性mn，其余为继发性。常见的继发性膜性肾病主要是乙肝相关性膜性肾病和狼疮性肾炎v型。周老师常说，从中医微观辨证来讲，免疫复合物在上皮下沉积、基底膜增厚归于中医“癥积”范畴，为“瘀血”与它邪纠结而成。特发性mn、乙肝相关性膜性肾病、狼疮性肾炎v型这3种疾病均有癥积形成，但“瘀”之成因不同，所夹它邪不同，故治疗当同中有异。 1特发性mn

周老师认为，“虚”、 “瘀”、“湿”为特发性mn三大病机。病位主要在脾、肾。特发性mn之癥积主要因“虚”所致，为“瘀”、“湿”夹杂为患。“虚”主要指脾肾气虚，此为膜性肾病的基本病机。此病多发于中老年人，正气渐衰，脾肾日虚。脾主升清，脾虚则精微失升而下陷，肾司封藏，肾虚则精微失藏而外泄，可导致蛋白尿。

脾虚则水无所制而泛滥，肾虚则水失所主而妄行，终致水湿外淫肌肤、内渍脏腑，从而出现面部、四肢水肿，胸、腹腔积液；气虚无以行水、活血，因“虚”生“湿”、因“虚”生“瘀”，此“湿”“瘀”夹杂，结为癥积，停留于肾，此为膜性肾病反复发作、缠绵难愈的病理基础。

2乙肝相关性膜性肾病

“虚”“郁”“瘀”“湿热”为乙肝相关性mn的主要病机，病位主要在肝、脾、肾。本病致病内因是正气不足，外因是湿热之邪稽留，致肝气郁结，肝失疏泄，脾肾升降失常，脾不升清而精微下注，肾不固摄而精微外泄，故见尿中蛋白漏出。肝气郁结，加之湿热煎熬，肾络瘀血，与湿热互结，结为癥积。由此可见，此癥积形成为“气郁” “血瘀”、“湿热”三者夹杂为患。本病邪实与正虚并存。与特发性mn不同是，本病由湿热之邪诱发，发病与肝密切相关。3狼疮性肾炎v型

周老师认为，“虚”“瘀”“热毒”为本病主要病机。狼疮性肾炎因热毒外袭所致，正气亏虚，热毒外袭，可从肌表内陷深入，始在卫分，旋即进入气分，继而内窜入营，甚则深入血分，出现全身多脏腑包括肾脏受损。与前两者不同的是，此“虚”不仅表现为气虚，更表现为阴伤，热毒稽留，煎熬阴液，故阴伤更甚。阴虚火旺，热毒炽盛，一为虚火，一为实热，二者同气相求，肆虐不已，戕害脏腑，热毒炽盛损伤血脉致血溢脉外而为瘀血，热毒与瘀血夹杂，结

为癥积。“血不利则为水”，瘀血内停，亦可发为水肿；此外，本病由于邪毒炽盛、脏腑受损、水液代谢的多个环节障碍，气化失司，致水湿内停，也可表现为水肿；脏腑虚损，精微外泄，可见蛋白尿等。故“虚”“瘀”“热毒”为本病主要病机，而癥积为“瘀”“热毒”夹杂为患。

因此，周老师认为，不论特发性还是继发性膜性肾病，其基本病机为气虚血瘀，癥积形成，均可用补阳还五汤加减治疗。特发性膜性肾病为“瘀”、“湿”夹杂，因气虚所致明显，故治疗当一方面大剂量补气，一方面利湿活血消癥积，用补阳还五汤化裁，基本方：黄芪50 g，当归10 g，川芎10 g，党参10 g，汉防己12 g，女贞子10 g，旱莲草10 g，金樱子10 g，芡实10 g，赤芍10 g，白术10 g，茯苓10 g，猪苓10 g，佛手9 g，泽兰15 g，葫芦壳15 g，赤小豆15 g。方中黄芪、党参补益脾肾之气，重用黄芪，此乃王氏独创，加强补肾之功。赤芍、泽兰、葫芦壳、赤小豆活血消癥，气血同治。配以金樱子、芡实固肾敛精，既补益又固摄。汉防己、猪苓、泽兰利水消肿。佛手使补中有行，补而不滞。全方补中有行，标本兼顾，气血同治。乙肝相关性膜性肾病在气虚血瘀基础上兼见肝气郁结、湿热稽留，治疗中还当注重清热利湿调肝，可随证加用茵陈、虎杖、郁金、陈皮、枳壳等，若乙肝病毒明显复制，可加用抗病毒西药提高疗效。狼疮性肾炎v型者则在气虚血瘀基础上兼有热毒及阴伤。治疗时可在前方基础上酌加生地、太子参、麦冬、丹

皮、白花蛇舌草、虎杖、蒲公英等，若有狼疮活动者，加用激素及免疫抑制剂。 4典型病案

41特发性膜性肾病案林某，男，54岁，于2009年8月初诊。浮肿1周。初发1周，以面部及足跗为甚，按之没指，尿少身重，尿蛋白（+～++++），24 h尿蛋白88 g，血浆白蛋白22 g/l，肾穿提示：膜性肾病i～ii期。血压110/70 mmhg，脉沉细，苔薄，舌淡暗。中医辨证：风水，表虚外受风邪，湿瘀内停，结为癥积。拟祛风固表利湿，活血消癥。处方：黄芪50 g，当归10 g，川芎10 g，党参10 g，汉防己12 g，女贞子10 g，旱莲草10 g

10 g，芡实10 g，生白芍10 g，白术10 g，茯苓10 g，猪苓10 g，佛手9 g，泽兰15 g，葫芦壳15 g，赤小豆15 g。每日1剂，水煎2次，上下午分服。嘱休息为主，适当活动，避风寒。1月后复诊，浮肿渐退，尿量增多，复查尿蛋白（+++），尿比重1025；脉细带数，苔薄，舌质暗。中药原方基础上，去利水湿之品如葫芦壳、赤小豆，加落得打30 g，莪术10 g加强活血消癥，黄芪加至60 g。之后前方加减，4个月后浮肿退，尿常规转阴，舌质仍略暗，诸症安和，慢性病应守方不更，前方续进至今，病未再发。 42乙肝相关性膜性肾病案何某，男，65岁，于2008年5月19日初诊。反复浮肿半年。半年前足跗浮肿，多方求诊，服中药近百剂不效。现本院求诊，症见双跗浮肿，按之凹陷不起，渴欲饮水，

小便不利，腰酸乏力。舌质偏暗，苔略黄腻，舌下络脉瘀曲，脉细滑。尿常规示蛋白（+++）。24 h尿蛋白802 g，血浆白蛋白25 g/l，乙肝表面抗原（＋），hbeab（＋），hbcab（＋）。hbv-dna<1000。肝功能正常。ana（－）。肾穿刺结合临床，诊断为乙肝相关性肾炎（膜性肾病）。中医辨证、水肿，气虚血瘀、湿热稽留，癥积形成。治以补气活血消癥，清热利湿。处方：黄芪30 g，党参15 g，金樱子12 g，覆盆子12 g，芡实12 g，落得打12 g，莪术15 g，海藻10 g，生地10 g，川芎9 g，汉防己12 g，茯苓30 g，赤芍12 g，白芍12 g，佛手9 g，茵陈15 g，郁金10 g，猪苓30 g，泽泻15 g，泽兰15 g。服药1月余，浮肿消退，精神好转，尿蛋白减至（++）。前方去猪苓、泽泻、泽兰。5个月后，浮肿尽退，尿蛋白（—），偶有（±）。诸证安和，前方续服。随访至今无复发。 43狼疮性肾炎v型-继发性膜性肾病案程某，女，27岁，于2004年1月19日初诊。关节痛，面颊皮肤红斑反复发作8 a。病延8 a，周身关节肿胀、疼痛，双肘、膝为主，继后面颊红斑，状若蝴蝶，尿中泡沫明显增多，经多方检测诊断为系统性红斑狼疮，病变已累及皮肤、关节、肾及血液。曾服强的松2个半月（45 mg/d×2月后逐步减量），雷公藤多甙片口服，皮损及关节疼痛略减，尿常规转阴2 a，1 a前尿蛋白（+++～++++），强的松加量至50 mg/d，霉酚酸酯6片/d

v型伴球性

硬化。血压120/70mmhg，脉细弦，苔黄腻，舌暗。中医辨证：气阴

两虚夹瘀，热毒稽留，癥积形成，治以益气阴、调气血、清热毒、消癥积。处方：黄芪30 g

10 g，川芎30 g，太子参15 g，

生地10 g，丹皮10 g，虎杖30 g，青蒿30 g，女贞子10 g，旱莲草30 g，金樱子10 g，芡实10 g，落得打30 g，莪术10 g，生白芍10 g，茯苓10 g，佛手9 g。每日1剂，水煎2次，上下午分服。嘱避日光，忌食芹菜、无花果、蘑菇、无鳞鱼及干咸海产品等。西药：强的松片、霉酚酸酯继续服用。服前方2个月后，关节痛及皮损均有好转，面如满月，怕热汗多，复查尿蛋白阴性，红细胞1~2/hp

1025；脉细弦带数，苔薄，舌质转红。中药原方基础上，

加强滋肾育阴清热解毒，太子参加至30 g，加蛇舌草30 g。以后均用前方加减，2年余激素及霉酚酸酯先后停用，诸症安和，尿常规无异常。间断门诊，病未再发。