评估项目入院记录序号15评分标准评估方法扣分扣分原因总扣分1．未在入院24小时内完成入院记录；未在入院8小时内完成首次病程记录；未在入院48小时内完成上级医师首次查房记录。2．主诉或现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。3．疑难或危重病例无副主任医师以上医师查房；确诊困难或疗效不确切病例缺疑难病例讨论记录。病程记录164．有抢救医嘱无抢救记录；抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。5．重危患者缺病重（病危）护理记录；无患者死亡前抢救记录（患者或家属放弃抢救除外[xxvii]）。知情同意176．需患者书面同意的诊疗措施（手术，麻醉，特殊检查，特殊治疗，输血，实验性临床医疗等）和需书面告知的特殊情况（自动出院，放弃抢救，病危病重通知等）无相应的知情同意告知。7．外科手术无手术指征；违反手术分级管理制度越级手术。8．外科手术无术前小结（急诊手术除外）；重大手术无术前讨论记录；术前无术者查看病人记录；术前无上级医师查房意见（急诊手术除外）。9．缺手术安全核查记录或手术清点记录；植入体内的人工材料[xxviii]的条形码或其他证明合格文件未归入病历。10．术后24小时无手术记录；外科手术麻醉后无麻醉记录（浅表手术局部麻醉除外）。单项否决围手术期18出院记录1911．归档病历无出院记录或死亡记录；产科无新生儿出院记录或无新生儿脚印或新生儿性别前后不符。12．出院归档病历未填首页或未使用规范首页。13．辅助检查因漏查、误查、漏报、误报造成诊疗失误。辅助检查2014．违反临床危急值报告制度与工作流程[xxix]；未针对危急值报告采取紧急处置措施。15．缺有执业资格医务人员签名或摹仿他人签名；缺少整页病历记录造成病案不完整。书写要求2116．病历中记录内容互相矛盾影响诊疗；涂改/拷贝病历造成原则错误；有伪造病历行为。