（单位或部门名称）:
兹委托(身份证号码)负责办理护照办理工作（事宜）,请予以办理，由此产生的一切责任和后果由我本人承担,与（委托人名字）无关.
特此申明!
授权有限期:年月日-年月日
委托人：XXX（身份证号：XXXXXXXXXXX）（亲笔签字） 被委托人：XXX（身份证号：XXXXXXXXXXXX）（亲笔签字） 年月日
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