___________镇（街道） 村（社区）（盖章） 申报日期： 年 月 日申请人签字序号姓名身份证号码申报档次缴费金额备注或盖章12345678910经办人： 复核人： 审核人： 注：本表一式两份，村（社区）存档一份，报农保处一份。
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