中华临床医师杂志ｆ电子版）２０１３年８月第７卷第１６期Ｃｈｉｎ Ｊ ＣｌｉｎｉｃｉａｎｓｆＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ）．Ａｕｍｍ １５．２０１３．ｖ０１．７．Ｎｏ．１６ ・综述・ 高敏心脏肌钙蛋白检验临床应用前需解决的问题 梁峰胡大一沈珠军 目前临床医师开始使用新一代心脏肌钙蛋白（ｃＴｎ）检验界 限值：９９百分位数正常上限值。以前不愿使用这种界限值，是 由于非急性心肌缺血性心脏疾病导致ｃＴｎ的频繁升高。使用肌 钙蛋白的绝对界限值，其与以前认为诊断金标准的敏感性较差 的标记物（如肌酸激酶ＭＢ同工酶）相等或检验获得１０％变异 系数的最低值，认为可降低假阳性。但是使用９９百分位数正常 上限可增加急性心肌梗死和结构性心脏病的检出能力［１】。同时 这种变化不应该与更新一代检验方法的更替相混淆。 ｃＴｎ检验性能的改善可提高敏感性和准确性。敏感性的改 善是由于更敏感抗原的结合和更敏感的探查抗体，抗体标记的 探针浓度增加，上样量的增加，以及缓冲液的最佳化【２］。这些 检验方法具有高的准确性（９９百分位数参照上限时变异系数＜ １０％）能够检出ｌ０倍以下浓度。高敏心脏肌钙蛋白检验 （ｈｓ．ｃＴｎＴ）已经在全世界的多数国家应用于临床。高敏检验在 国内常规应用只是时间的问题。为迎接这个高敏检验的临床常 规使用，以及使用其９９百分位数正常上限值，许多问题值得考 虑并需解决。 一、需要统一的命名术语 现有文献关于ｃＴｎ检验的术语多种多样。但提倡ｃＴｎ检验 的术语是“高敏心脏肌钙蛋白检验”，其可在至少５０％的参照 人群检出［２】。我们使用的这个术语由美国临床检验杂志接受。 理想的是，检验应该在９９百分位数参照上限时变异系数＜１０％。 如检验未达到此水平则敏感性较差，但可防止假阳性，可以被 临床应用【３ｊ。 二、确定参照人群的统一标准 对应该或能够组成参照人群的个体类型和数量方面缺乏统 一标准【 。参与者通常经过简单的筛选后入组，没有体格检查、 心电图或实验室检查。有时候，只需要一份正常肌酐和（或） 一份正常利钠肽检验单。结构性心脏病的影像检查极少被使用。 由于性别、年龄、种族、肾功能、心力衰竭、结构性心脏病， 以及包括左室质量的增加与ｃＴｎ浓度增高有关［４－５］。９９百分位数 正常上限值的高低依赖于参照人群的组成，使用筛选的指标越 多，正常上限参照值越低［４］。故临床使用的合适参照值是远未 解决的问题。对高龄者使用较高的９９百分位数值可与同龄患者 相比较但存在争论。如果界限值的升高是由于并发病导致，则 ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｉ．ｉｓｍ．１６７４－０７８５．２０１３．１６．０３８ 基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助 （２００９．３ ６８）；首都医学发展科研基金（２００９．３２６１） 作者单位：１０２６００首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；北京大学 人民医院心脏中心（胡大一）；中国医学科学院北京协和医学院北京协和 医院心内科（沈珠军） 通讯作者：沈珠军，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｃｎｚｈｕｊｕｎ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ＣＯｒｎ 真正健康者处于不利境地［６】。性别和民族并非并发病，但强调 应该考虑。已经清楚，无论何种检验方法，男性９９百分位数正 常上限值与女性不 。研究确定的检验参照人群按照人口学 特性应该反应该国人群，包括个体血压、血糖以及肌酐和利钠 肽在正常参考范围，无严重饮酒史，未服用心脏药物。通过超 声心动图、心脏ＭＲＩ或ＣＴ显像检查证实，这些个体无结构性 心脏疾病且心肺功能正常。虽然最初进行了某些研究，但符合 这些入选标准将面临挑战，尤其老年个体。由商业厂家支持的 联合抽样汇总，以至于所有公司能够使用统一的参照人群，并 确定其各自检验值参考范围将是一个重大的进步。一个大的国 家的抽样可能较多个小国家的抽样具有更高效益成本。 无论参照值如何，单独ｈｓ．ｃＴｎ值升高（＞９９百分位数正常 上限参照值）将不足以进行临床决策制订ｒ”。除非检验值特别 高，一旦可能的分析混杂因素被消除，其最常由心肌梗死或心 肌炎导致。有时候，需要ｈｓ．ｃＴｎ值的系列动态变化确定是否出 现急性心肌损伤。 三、鉴别ｈｓ．ｃＴｎ升高的急性和非急性原因 高敏检验方法能够检出血液内少量浓度的ｃＴｎ，临床医师 将面临鉴别急性疾病患者的升高与慢性原因导致的升高。使用 第四代ｃＴｎＴ检验方法，在通常人群约０．７％的患者＞９９百分位 数正常参照上限而中等升高。同样人群，用ｈｓ．ｃＴｎＴ检验该数 值达到２％。这些数值中，仅一半既往有心脏异常的病史（即使 用影像检查）。如果通常人群中ｃＴｎＴ阳性率为２％，在急诊室 可能是１０％或２０％，住院患者甚至更高，因为这些患者常有心 脏合并症。 ｈｓ．ｃＴｎ检验值随时间的动态变化（Ａｈｓ．ｃＴｎ）可改善ｈｓ．ｃＴｎ 急性心脏损伤诊断的特异性【８】。但以敏感性为代价。用现代检 验方法，使用分析变量的差异值确定升高的动态变化。升高的 值，对多数检验则变异系数波动于５％～７％，因此２０％的变化 值确保给定的变化值不是单纯由分析误差引 。接近９９百分 位数正常上限的检验值，必然需有更高的变化值。用ｈｓ－ｃＴｎ检 验这种情况更加复杂，如下概述所示。 （１）每一检验的变化值标准是特有的。 （２）很容易将表现为非心源性胸痛但肌钙蛋白升高的冠心 病患者错误诊断。其可能由不稳定型心绞痛或由结构心脏异常 和非心脏不适引起。如果ｈｓ．ｃＴｎ升高明显，问题容易解决，但 是如果检验值不明显增高，急性心肌梗死的诊断仍然可能。如 果这样，某些患者无肌钙蛋白升高的动态变化但可能诊断急性 心肌梗死。这种情况在Ｈａｍｍａｒｓｔｅｎ研究患者中发生率为ｌ４％ 】。 如果患者ｈｓ．ｃＴｎ增高但无动态变化不诊断为急性心肌梗死，则 应该诊断“不稳定型心绞痛和心脏损伤”，或结构心脏病和非 心源性胸痛？也许均有可能？ 中华临庆暌师杂志ｆ电子版）２０１３年８月第７卷第１６期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｍ（Ｅ１ｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ）．Ａｕｇｕｓｔ １５。２０１３，ｖ０１．７，Ｎｏ．１ （３）生物标记物的释放是血流依赖性的，因此，其并非总 是快速进入血液循环。根据ｈｓ．ｃＴｎ的动态变化过程，损伤部位 远段血管完全闭塞与间断闭塞ｈｓ．ｃＴｎ的动态变化不同。 （４）生物学和分析学的联合变异值能够测量，其与检验本 血引起的，如严重心动过速和低或高血压以及类似情况等，有 或无冠状动脉异常。这些事件通常通过处理内在的异常而治疗。 其在危重病患者以及术后患者多发。但是，术后急性心肌梗死 患者的尸检研究常显示斑块破裂【】８】。因此，即使是不常见的重 要事件，但可能是１型急性心肌梗死。２型急性心肌梗死事件 似乎女性更常见，其趋向于更严重的内皮功能障碍，更多的斑 块糜烂，更少的固定冠状动脉病变【１ 。需要另外的研究确定如 何最后做出临床鉴别。现在，仍然建议进行临床鉴别。 五、心脏肌钙蛋白检验分析的不精确性 所有分析问题对ｈｓ．ｃＴｎ检验的准确性非常关键。心脏肌钙 身有关且参考变化范围为３５％￣８５％ｔ２１。使用低于此的标准（其 可能是临床需要的），将可能纳入单纯由生物学和分析学联合 变异导致的个体。在多数非急性心血管疾病诊断患者中出现这 样的例证Ｉ Ⅻ。 （５）多数评价方法试图确定最佳的ｄｅｌｔａ值，常用接收器的 操作曲线分析。这种方法理念是基于敏感性和特异性相同权重 权衡。但是越高的ｄｅｌｔａｓ值越改善检验的特异性，而越低的ｄｅｌｔａｓ 蛋白Ｉ（ｃ１『ｎＩ）和心脏肌钙蛋白Ｔ（ｃ１－ｎＴ）使用酶联免疫吸附试 值越改善敏感性，以及并不清楚在这一点上是否所有医师要求 验测定。因为使用免疫方法检查，ｈｓ．ｅＴｎ的定量可能受试剂抗 同样的取舍权衡。急诊室医师常更愿高敏感性，以追求低遗漏 体和被分析物相互干预的影响，导致假阳性或假阴性结果。ｃＴｎＩ 率（＜１％）［１１］；而住院医师则要求增加特异性。这种分歧需要 或ｃＴｎＴ的自身抗体出现于５％－－￣２０％的个体，并且 氐ｃＴｎ的检 确定最佳ｄｅｌｔａ值而解决。 出［２０］。另外，胚胎ｃＴｎ异构体在病态骨骼肌可能再表达并能用 （６）急性心肌梗死相关的ｄｅｌｔａ值与其他心脏损伤相关的 ｃＴｎＴ检验探查到，导致假阳性【 ”。多种策略被运用降低干扰， ｄｅｌｔａ值可能不同［９］。另外，女性对冠状动脉病变的反应ｃＴｎ升 包括使用阻断剂、检验重新设计以及使用抗体片段ｆ 。但是任 高不明显【 】，早期研究女性不易于升高。鉴于其病理学有时有 何策略不能完全消除这些干扰。另外，由于取样类型的不同ｃＴｎ 差异，可能性别不同需要不同的ｄｅｌｔａ值。 的测定值不同（血清、肝素抗凝的血浆与ＥＤＴＡ血浆）。而且 （７）某些团体认为如果变化在６ ｈ内有一定的幅度，其可 溶血可能影响某些方法ｃＴｎ测定的准确性，从外周静脉系统抽 以除以６以及使用１ ｈ的变化值。这种方法是不受数据资料驱 血尤其难以避免，在重症监护更常见。 动的，而且标记物释放更可能是间断性的而非连续性【１ 。用这 六、排除急性心肌梗死 种方法得到的值过小以至于不能区分出检验有变化与无变化的 评价ｈｓ．ｃＴｎ检验对早期诊断急性心肌梗死的诊断性能的研 差异。 究，通常依据新的ｃＴｎ检验值的升高和（或）降低动态变化进 这些问题提出了重要的挑战，即使定义了理想的ｄｅｌｔａ变化 行诊断Ｉ２３】。但是，依据不太敏感的现代检验诊断急性心肌梗死 值，以及提供为什么使用这种方法会降低敏感性［１４１。但敏感性 导致低估急性心肌梗死的真正发病率，以及高估了实验检验的 和特异性之间存在倒数负向关系，特异性的改善以敏感性为代 阴性预测价值。其也显著缩短了急性心肌梗死诊断的时间，因 价，反之如果定义ｄｅｌａｔ值低则相反，敏感性增高。 此最后由于忽视了ｈｓ．ｃＴｎ更敏感地检出新发急性心肌梗死而错 另外，有关使用高敏检验的评价标准有争论。澳大利亚．新 误排除了部分急性心肌梗死诊断。因此，由Ｈａｍｍａｒｓｔｃｎ等凹 西兰专业组建议低于５３ ｎｇ／Ｌ用ｈｓ．ｃＴｎＴ ５０％的变化值，而高于 进行的研究，当用高敏检验检出的所有急性心肌梗死均被准确 此值用２０％的变化值【 】。２０％的相对变化值远低于生物学和分 诊断时，排除急性心肌梗死所用的时间是８．５ ｈ。然而其他检验 析学的联合变异。许多文章建议在鉴别ｃＴｎ升高的急性心肌梗 方法不能确切包括这些额外事件的诊断，其可用３ ｈ或４ ｈ［２３１。 死和非急性心肌梗死原因方面，绝对ＡｃＴｎ值优于相对ＡｃＴｎ变 作者观点认为Ｈａｍｍａｒｓｔｅｎ是正确的。 化值【阍。但是，使用绝对或相对ＡｃＴｎ变化值似乎取决于最初 其并不意味着ｈｓ．ｃＴｎ无助于排除急性心肌梗死。Ｂｏｄｙ等【 ｃＴｎ的浓度，以及主要益处可能在于较高的检验值【ｌ ６】。Ａｐｐｌｅ 报道患者血液内检不出ｃＴｎ则随访时不良事件不可能发生。如 等［ ７】最近发表的文章，对现代的检验用不同的方法计算ｄｅｌｔａ 果这组患者６ ｈ后出现升高，那么也许相当一部分可能诊断急 变化值提供了最佳研究的模板。如果用相似的方法进行所有研 性冠状动脉综合征患者用最初的检验方法排除。但需要更多的 究，将非常有用。从长远来看，医院需定义自己的方法。相信 研究继续评价至少６ ｈ后的ｃＴｎ值，以确定用该方法检出额外 这种方法非常重要，应该包括实验室、急诊室和心脏病专业科 急性心肌梗死的发生率。事件率少的患者随访评价可能不足， 室。 但其在随访过程中可能给予额外的治疗。如最近报道【２５】，可能 四、鉴别１型和２型急性心肌梗死 合适的初始危险分层有助于解决此问题。低危患者急诊室就诊 虽然ＡｃＴｎ值有助于鉴别急性心肌梗死和Ｔｎ释放的非急性 后良好的随访，可能是症状发作后最早２ ｈ出院的—组患 。 原因，但其对鉴别１型和２型急性心肌梗死可能有用或无用。 七、研究非急性心肌梗死患者肌钙蛋白阳性的原因 随着检验敏感性的增加，似乎２型急性心肌梗死的发生率增加。 Ｔｎ值升高（包括用高敏检验获得的值）长期全因死亡率和 但是进行此种鉴别并不容易。１型急性心肌梗死主要由冠状动 心血管死亡率的风险较肌钙蛋白阴性高２倍【２ ＿２７１。这种关联性 脉事件引起，通常斑块破裂。其用激进的抗栓和再血管化［，经皮冠 取决于检验数值的高低。如果检验值明显升高，提示急性心脏 状动脉内介入治疗（ＰＣＩ）或冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）】 损伤，这些患者应该住院治疗。由于危险常是短期的，任何急 急诊治疗［７】。２型急性心肌梗死最典型由需氧和供氧失衡导致缺 性事件发作时可以检查出其动态变化，但是如果检验值升高呈 持续性，虽然风险实质存在，作者认为事件常在更长时期后发 作【２ 】。作者观点是，如果他们临床方面得到良好治疗，多数这 些患者可在院外评价。但是，由于这些评价提示亚临床心血管 损伤，应该尽早、积极地进行这种评价，多项研究的资料建议 风险远低于９９百分位数正常高限值者。因此，进展为正常范围 高限的患者也需某种程度的心血管风险评价。 八、对非急性冠状动脉综合征情况患者危险分层 无论病因如何，肌钙蛋白动态升高患者较阴性患者的死亡 风险高。需要不断地研究确定如何更好地用ｈｓ．ｃＴｎ检验结果有 助于患者风险分层，包括肺栓塞【２ 、充血性心力衰竭【２９］、败血 、九、结论 ｈｓ－ｅＴｎ检验在临床常规应用是不可避免的。这些检验承诺 改善急性心肌梗死诊断的敏感性，缩短急性心肌梗死评价的时 间以及改善其他非心脏疾病的危险分层。但是，要充分认识其 潜在性能，需要另外的研究解决我们的知识空白。与此同时， 临床医生需要了解如何运用９９百分位数正常上限参照值以及 动态变化的概念，以利于当ｈｓ．ｃＴｎ检验Ｉ｝缶床常规应用时，对这 些重要的基本概念有一定的了解 （本文参考文献见光盘） （收稿日期：２０１３－０６．１７） ‘高血压急症［３１］以及慢性阻塞型肺疾病【。 。目前，研究建 （本文编辑：张岚） 议ｃＴｎ检验值将患者分类为临床相关风险亚组。需要更多的研 究评价ｈｓ．ｃＴｎ检验而进一步增加预后益处。 梁峰，胡大一，沈珠军．高敏心脏肌钙蛋白检验临床应用前需解决的问题【］／ＣＤ】．中华临床医师杂志：电子版，２０１３，７（１６ ７５０５－７５０８ 急性心肌缺血／再灌注损伤过程中的线粒体信号转导机制 孙明褚俊一朱红军韩永生 （ａｐｏｐｔｏｓｉｓｉｎｄｕｃｉｎｇｆａｃｔｏｒ，ＡＩＦ），参与激活ｃａｓｐａｓｅ。实验证明， 、线粒体与细胞死亡途径 大量文献已证明多种细胞死亡途径都涉及线粒体的调节， 其中主要两种形式，一种是以凋亡和细胞自噬为代表细胞程序 用解偶联剂ｍＣＩＣＣＰ会导致淋巴细胞凋亡，而如果能稳定线粒 体跨膜电位就能防止细胞凋亡，这过程可能涉及两条途径，～ 是不稳定的线粒体跨膜电引起线粒体膜渗透性改变，随后通过 激活Ｃｙｔ．Ｃ（细胞色素Ｃ）、Ａｐａｆ等诱导Ｃａｓｐａｓｃｓ激活，从而 启动细胞凋亡程序【５】；另一个是线粒体的ＰＴＰ诱导ＡＷ产生， 潜在的链道酶在它的作用下被活化，从而启动凋亡程序【５】。 二、线粒体膜渗透性改变（ＭＰＴ）与心肌缺血／再灌注损伤 性死亡，其主要通过激活调解途径导致细胞死亡，一种为不可 逆转的、非调控过程的细胞坏死【ｌ】。细胞凋亡在急性心肌缺血／ 再灌注引起的细胞损伤中起着重要的作用，尽管引起心肌缺血／ 再灌注损伤细胞及分子机制还未完全阐明【２］。介导细胞凋亡的 信号途径可分为两种途径，一种为与特殊肿瘤坏死因子受体家 族（ａＴＮＦ）或Ｆａｓ受体结合介导的细胞死亡途径—・外源性途 ３】； 一经过大量的细胞及分子水平的研究证实对线粒体功能有损 伤作用包含多种因子，线粒体作为细胞凋亡途径过程中的关键 细胞器，可通过改变ＡＴＰ产生、钙离子稳态、ＲＯＳ的产生以及 改变膜渗透性等应对各种细胞因子及介质的作用。这些损伤线 粒体的因子和介质包括钙离子负荷、ＲＯＳ、蛋白激酶Ｃ－８ （ＰＫＣ．６）、钙蛋白酶以及促细胞凋亡的ＢＣＬ－２家族（Ｂａｘ／Ｂａｋ 种是由线粒体参与的凋亡途径，线粒体可能启动或者增强凋 亡途径，以此应对细胞内各种病理生理机制的改变【４】。凋亡途 径的启动可激活“ｐｒｏ．ｃａｓｐａｓｃｓ”，最终引起细胞内蛋白的水解， 线粒体的减少，细胞核ＤＮＡ的分裂。 线粒体与凋亡细胞内的内质网应激通路的交互作用已渐渐 被人们所认识。线粒体既作为ＲＯＳ（活性氧）产生的场所又是 细胞凋亡调控中心。目前在凋亡中涉及线粒体和ＲＯＳ已是无可 争议的事实。实验表明了细胞色素Ｃ从线粒体释放是细胞凋亡 的关键步骤，释放到细胞质的细胞色素Ｃ在ｄＡＴＰ存在的条件 下能与凋亡相关因子ｌ（Ａｐａｆ－１）结合，使其形成多聚体，并促 和Ｂｉｄ、Ｂｎｉｐ ３、Ｎｉｘ等）［６－ 。线粒体膜渗透性改变（ＭＰＴ）在 细胞凋亡信号转导机制中起着关键作用【 。上述因子及介质可 单独或相互作用于线粒体，改变线粒体渗透性转化性孔道 （ＭＰＴＰ）。ＭＰＴＰ的打开使线粒体基质增加，线粒体肿胀 基 质膨胀可使线粒体内膜平整，同时释放促细胞凋亡因子，减少 ＡＴＰ的产生，增强酶促反应。本文通过几个重要细胞因子来进 一使ｃａｓｐａｓ￣．９与其结合形成凋亡小体，ｃａｓｐａｓｅ．９被激活，被激活 的ｃａｓｐａｓ￣．９能激活其它的ｃａｓｐａｓｅ如ｃａｓｐａｓｅ．３等，从而诱导细 胞凋亡。此外，线粒体还释放凋亡诱导因子，如诱导凋亡因子 步阐明线粒体在心肌缺血再灌注损伤中作用机制。 １．钙离子负荷与ＭＰＴＰ及细胞凋亡的关系：在心肌缺血的 早期，由于无氧糖酵解和ＡＴＰ减少，释放的Ｈ 导致细胞内ＰＨ 值急剧下降 。心肌缺血的大部分过程以及再灌注早期，细胞 ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａｄ．ｉｓｍ．１６７４—０７８５．２０１３．１６．０３９ 基金项目：安徽省卫生厅基金（０９Ａ０９１） 内Ｎａ 持续增加，导致细胞内Ｎａ十超载，其中缺血期主要通过 Ｎａ ／Ｋ ＋．ＡＴＰａｓｅ功能降低和Ｎａ＋／Ｈ＋逆向载体（Ｎ｝玎巳）和Ｎａ＊－ＨＣＯ３ 转运蛋白的激活【１们，再灌注期主要通过相邻细胞间缝隙连 作者单位：２３０００１合肥，安徽医科大学附属省立医院心血管内科（孙 明、褚俊、朱红军），急诊内科（韩永生） 通讯作者：褚俊，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｕｊｕｎ１９６４＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．ｃｎ
