2014年江西省普通高中贫困家庭学生申请表

学校名称： 姓名 民族 年级班级 学籍号 身份证号码 姓名 家庭成员 情况 家庭经济 状况 户籍性质 家庭住址及邮编 家庭人口总数 年龄 家庭年收入 与本人关系 主要收入来源 联系电话 人均年收入 工作或学习单位 性别 考生号 出生年月 入学时间 政治面貌 □ 城市 □ 县镇非农 □ 农村 申请国家助学金的主要理由 □ 1、父母双亡，无任何经济来源； □ 2、父母双残或单残，造成家庭经济特别困难； □ 3、父母中有弱智或精神不正常，丧失劳动能力，造成家庭经济特别困难； □ 4、学生本人残疾，造成家庭经济特别困难； □ 5、家庭经济困难的烈士子女和少数民族学生； □ 6、父母（或监护人）持有当地部门出具的有效低保证明材料（农村特困群众和城市低保户子女）； □ 7、父母一方已故或单亲家庭，造成家庭经济特别困难； □ 8、因不可抗拒的自然灾害，造成家庭经济特别困难； □ 9、家庭成员久病力医治，造成家庭经济特别困难； □ 10、人口较多，劳动力少导致家庭经济困难的； □ 11、其他原因造成家庭经济困难。 申请有签名： 年 月 日 班主任签字： 年 月 日 负责人签字： （公章） 年 月 日 班级审核 意见 学校审核 意见及 公示结果

说明：注意事项：（1）学籍号、身份证号必填且不能有误。（2）红卡和蓝卡户必须要入库。

（3）请将贫困生证明材料装订在此申请表后面，无贫困证明材料不能入库。