临床输血前评估及输血后效果评价表

姓名 性别 □男 □女 年龄 岁 科室 住院号 输血前评估 病历摘要 输血前相关检查 WBC ×109 /L RBC ×1012 /L PLT ×109/L HGB g/L HCT % APTT sec 输血史：□有/□无 病毒筛查 □有/□无 准备手术：□是/□否 输血知性同意书签字 □是/□否 血型 □A □B □O □AB RH(D)□+ □- 用血审批 □是/□否 交叉配合 □是/□否 备血量 红细胞 ml 血浆 ml 血小板 人份 其他 医师签字： 20 年 月 日 输血后效果评价 实际用血量 红细胞 ml 血浆 ml 血小板 人份 其他 输血后相关检查： WBC ×109 /L RBC ×1012 /L PLT ×109/L HGB g/L HCT % APTT sec 输血反应：□有/□无 输血效果：□满意/□欠佳 医师签字： 20 年 月 日