湖南中医药大学成人教育毕业生鉴定表

学习形式专 业层 次班 级姓 名填表日期

年 月 日

湖南中医药大学成人教育学院

填表说明

1、毕业生必须抱着对党忠诚老实的态度，实事求是地填写本表， 填写时一律用钢笔或毛笔，字迹要清楚。

2、表内所列项目，要全部填写，不留空白，如有情况不明无法填 写时，应写“不清”“不祥”及其原因，如无该项情况，亦应写 “无”。

3、“本人学历及社会经历”自入中学时起，依时间顺序详细填写， 年月要衔接。中途间断学习和工作的时间也要填入，并加说明。 4、“家庭主要成员”是指直系亲属（父母和爱人、子女）。“主要 社会关系”是指对本人影响较大、关系密切的亲友。

5、“本人身体健康状况”主要填写有无疾病和体质强弱状况。 6、贴最近一寸正面半身脱帽照片。

7、“自我鉴定”的内容主要填写在整个学习期间在政治思想表现、 组织纪律表现，以及专业学习与业务能力等方面的收获与提高。 8、如有其他问题，需要说明时，可另纸附上。

姓 名 性 别 曾 用 名 出生 年月日 （贴照片处） 家庭出身 籍 贯 身份证号码 民 族 现在家庭 住址 是否华侨 侨居何处 何时何地何人 介绍参加何种 政治组织 婚否？对方 姓名、政治 面貌、现在何 处、任何职 家庭经济 情况及主要 经济来源 何时何地因何 原因受过何种 奖励或处分

现任何 职称（务） 身体状况 本人学历及社会经历 自何年何月起至何年何月止 在何地何校（或单位）学习（任何职） 证明人现在 何处

家庭主要成员和主要社 会关系，他们的姓名、 年龄，在何地、何单位、 任何职政治面貌，现与 本人的关系如何

家庭主要成员和主要社 会关系中有无被杀、关、 管的，与本人关系如何 自我鉴定： 本人签名 年 月 日 班 组 鉴 定 班组长（签名盖章）： 年 月 日 学生办鉴定 意 见 学生办或班主任（签名盖章）：

年 月 日 成人教育学院 意 见 公 章： 年 月 日