填表日期： 年 月 日
姓名 学院、班级 性别 政治面目 生源地 实践时间 月 日至 月 日 接收单位负责人 参加的实践服务团、队名称 接收单位 （可另附页） 实 践 内 容 接 收 单 位 鉴 定 接收单位（盖章） 年 月 日 分 团 委 意 见 年 月 日 校团委 意见 年 月 日 共青团天津外国语大学委员会制
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