项目验收记录表

合同段：

专业工程名称 申请验收范围 红淖三矿区铁路红柳河站综合信号机械室 房屋建筑、给排水、采暖、电器设备、消防等 中铁十五局集团六公司红淖三矿区铁路红柳河站改 工程项目经理部 项目技术负责人 已完成 工程承包单位 项目负责人 工程完成情况 工程质量情况 合格 竣工文件情况 已编制完成 监理单位意见 设备管理单位意见 工程承包单位： 房建综合信号机械室具备使用条件，申请验收 。

（章） 负责人： 2013年07月15日 房建 专业工程验收申请表

合同段：

专业工程名称 申请验收范围 红淖三矿区铁路红柳河站给水所 房屋建筑、给排水、采暖、电器设备、消防等 中铁十五局集团六公司红淖三矿区铁路红柳河站改 工程项目经理部 项目技术负责人 已完成 工程承包单位 项目负责人 工程完成情况 工程质量情况 合格 竣工文件情况 已编制完成 监理单位意见 设备管理单位意见 工程承包单位： 房建给水所具备使用条件，申请验收 。

（章） 负责人： 2013年07月15日 — 2—

房建 专业工程验收申请表

合同段：

专业工程名称 申请验收范围 红淖三矿区铁路红柳河站综合维修工区锅炉房 房屋建筑、给排水、采暖、电器设备、消防等 中铁十五局集团六公司红淖三矿区铁路红柳河站改 工程项目经理部 项目技术负责人 已完成 工程承包单位 项目负责人 工程完成情况 工程质量情况 合格 竣工文件情况 已编制完成 监理单位意见 设备管理单位意见 工程承包单位： 房建综合综合维修工区锅炉房具备使用条件，申请验收 。

（章） 负责人： 2013年07月15日 —3—

房建 专业工程验收记录表

合同段：

专业工程名称 资料验收情况 质量情况 调试情况 存在问题 整改情况 验收工作组意见 建 设 单 位负责人： 勘察设计单位负责人： 监 理 单 位负责人： 设备管理单位负责人： 工程承包单位负责人：

年 月 日 验收工作组负责人： 年 月 日

— 4—

（项目名称） 静态综合系统验收申请表

项目名称 申请验收范围 工程承包单位 工程完成情况 工程质量情况 综合系统自检情况 竣工文件情况 监理单位意见 设备管理单位意见 工程承包单位： （章） 负责人： 年 月 日

—5—

（项目名称） 静态综合系统验收记录表

项目名称 综合系统调试情况 存在问题 整改情况 验收工作组意见 验收工作组负责人：签字 年 月 日 建 设 单 位：负责人签字 设 计 单 位：负责人签字 监 理 单 位：负责人签字 设备管理单位：负责人签字 工程承包单位：负责人签字

年 月 日 — 6—

附件1-5：

（项目名称） 动态验收记录表

项目名称 动态检测情况 模拟试运行情况 存在问题 整改情况 验收工作组负责人：签字 年 月 日 验收工作组意见 建 设 单 位：负责人签字 设 计 单 位：负责人签字 监 理 单 位：负责人签字 设备管理单位：负责人签字 工程承包单位：负责人签字 年 月 日 —7—

（项目名称） 初步验收申请表

项目名称 主体工程及配套工程完成情况 环保、水土保持设施完成情况 劳动安全卫生设施完成情况 消防设施完成情况 地质灾害整治措施落实情况 建设用地情况 竣工文件及资料完成情况 静态验收情况 动态验收情况 需要说明的问题 监理单位 （章） 负责人： 年 月 日 建设单位 （章） 负责人： 年 月 日 初步验收委员会意见 （章） 负责人： 年 月 日 — 8—

附件1-7：

（项目名称） 正式验收申请表

项目名称 初步验收遗留问题处理情况 临管运营情况 竣工决算情况 建设资金结算情况 正式运营投产准备情况 （章） 负责人： 年 月 日 （章） 负责人： 年 月 日 建设单位 铁道部主管部门意见 —9—

附件2-1：

— 10—

铁路

（建设单位）

静态验收报告 年 月 日

一、铁路建设项目完成情况

（主要工程量完成情况，过程质量验收情况，设备引进以及安装调试情况，建设用地情况，竣工文件及资料编制情况等）

二、静态验收依据

（有关法规、建设标准、设计规范和验收规范，经批准的项目建议书、可行性研究报告；经批准的设计文件，合同文件、设备技术说明书；）

三、验收组织机构及成员

（铁路建设项目竣工验收工作组组成情况） 四、验收过程

（铁路建设项目专业工程验收以及静态综合系统验收范围、验收过程、验收时间、存在的问题、整改及复验情况，）

五、验收工作组意见 六、验收结论

静态验收结论（包括各专业工程验收结论、静态综合系统验收结论）

七、下一步工作安排 附：相关数据和试验报告

—11—

— 12—

铁路

（建设单位）

—13—

附件2-2：

动态验收报告

年 月 日

— 14—

一、静态验收遗留问题及整改情况 二、动态验收依据

（铁路动态检测标准及相关规定、试运行相关规定） 三、验收组织机构及人员

（铁路建设项目竣工验收工作组组成情况） 四、验收过程

（动态检测的对象、时间、检测过程、检测结果、存在的问题、整改情况，联调联试综合调试的过程、时间、调试结果、存在的问题、整改情况，模拟试运行的参加单位、试运行时间、运行过程、存在的问题、整改情况）

五、验收工作组意见 六、验收结论 七、下一步工作安排 附：相关数据和试验报告

—15—

附件2-3：

— 16—

铁路

初步验收报告

初步验收委员会

年 月 日

—17—

前言：（铁路项目的地理位置、规模、修建意义） 一、建设依据

（批准的项目建议书、可行性研究报告、初步设计、开工报告批复等）

二、项目概况

（线路走向、区域，沿线主要地质情况及特点，主要技术标准，主要竣工工程数量，建设用地情况，重点、难点工程主要技术要求等）

三、验收范围

（线路端点站名称、起止里程、全长，相关工程范围等） 四、建设经过

（参与本建设项目建设活动的建设、设计、施工、监理单位及任务划分，建设组织管理基本情况及特点，勘察设计完成过程，工程开、竣工情况，安全质量监督、监理情况，建设项目通过静态验收、动态验收的情况和时间）

五、工程概算及建设投资简况

（批准的概算总额，建设资金渠道和数额，建设资金到位及控制情况等）

六、验收经过

（初步验收组织机构及人员，验收过程、验收时间，对初步验收提出问题整改情况和复查结论）

七、验收结论

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（对建设项目线路走向和总体布局，执行国家和铁道部技术、规程、规范等情况的评价，建设组织管理，工程设计、施工技术和组织管理情况，工程安全质量监督情况，建设用地使用权登记情况，执行国家环保总局对工程环境影响评价报告书的批复情况，执行国家水行政主管部门对水土保持方案的批复情况，消防安全设施是否符合验收标准，地质灾害整治措施及建筑抗震设防的落实情况，引进设备的安装及联合调试情况，实车运行条件下系统的安全性、稳定性检测情况，工程竣工文件齐全、系统、准确，初步验收委员会提出验收结论）

八、对运营的要求和建议

主 任：姓名

副主任：姓名

成 员：姓名

单位职务（职称） 签名

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验收委员会

单位职务（职称） 签名

单位职务（职称） 签名

主题词：基本建设 项目 验收 安排 通知 抄送：中铁第一勘察设计院，存档。

乌鲁木齐铁路局办公室 2010年8月6日印发

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校对：雷志新 排版：安瑞荣

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