姓 名 政治面貌 所学专业 家庭详细地址 性别 生源地 民族 出生年月 健康状况 入学时间 优 秀 事 迹 班 级 意 见 院 系 推 荐 意 见 省 教 育 厅 意 见 班主任（签名）： 2012年 月 日 负责人签字（公章）： 2012年 月 日 学校审核意见 （公章） 2012年 月 日 学校（公章）： 2012年 月 日 注：本表一式二份，学校、毕业生个人档案各存一份。
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