中西医结合治疗蝮蛇咬伤的有关问题探讨

２００７年第１９卷第１期　蛇志ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＳＮＡＫＥ　Ｖ０ｌ。１９　Ｎｏ．１。２００７　管是导致ＡＲＦ的主要原因。治疗；在肾实质损害出现之　前，每天给予５　碳酸氢钠２５０￣７５０　ｍｌ，以碱化尿液，维持　尿ｐＨ值７．Ｏ～７．５［】　。应用利尿荆以促进血红蛋白、毒素　治疗蛇伤患者，减少患者的痛苦，减少致残率及死亡率。　［参考文献］　［１３高丽玲，，倪毓生，等。中西医结合治疗蝮蛇咬伤致急　及代谢产物排泄，直至血红蛋白消失。控制水的摄人，注意　水、电懈质平衡；另用地塞米松，以抑制抗利尿激素产生及　减少醛固酮分泌，从而产生利尿。出现肾衰可用腹膜透析　或血液透析，Ｓｈａｓｔｒｙｔ　认为血液透析与腹膜透析治疗蛇伤　致ＡＲＦ疗效相当。中医辨证施治：肾阴偏虚，症见虚损失　性多系统脏器损害２０７例口］．中国中医急症，１９９６，５（１）：９．　［ｚＪ黄光照。法医毒理学［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版社，　１９９８．１　７９．　［３］　Ｒｏｗａｎ　Ｅ　Ｇ．ｗｈａｔ　ｄｏｅｓ　ｂｅｔｓ—ｂｕｎｇｓｒｏｔｏｘｉｎ　ｄｏ　ａｔ　ｔｈｅ　ｎｅｕｒｏ—　ｍｕｓｃｕｌａｒ　ｊｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｔｏｘｉｃｏｎ，２００１，３９（１）；１０７—１１８．　［４］贾艳，胡延春，张乃生．蛇毒的毒性成分及其应用研究口］．　蛇志，２００４，１６（２）：２４．　眠，健忘耳鸣，或潮热盗汗，腰腿酸痛，舌红苔少，脉细数。　治宜滋阴降火，用知柏地黄丸加味。肾虚水泛，由于肾阳受　损，气化失常，排泄障碍，尿少，水邪泛人于肌肤，则周身浮　肿；另一方面水泛为痰，痰阻气机，肺失肃降，可证见浮肿，　呼吸困难，尿少甚至尿闭，舌淡苔自，脉沉细。治宜温阳利　水，用真武汤加减，以及温肾阳、育肾阴，用金匮肾气丸加　减。徐延新［】５］采用中药保留灌肠配合泉州蛇药治疗ＡＲＦ　患者２７例，结果治愈２３例（８５．２　）。认为中药保留灌肠　具有清热解毒，解除肾小管痉挛，改善微循环的作用，且方　法简便，适宜在基层单位推广使用。　４展望和存在的问题　蝮蛇咬伤的病人如早期得到有效治疗，不但治愈率高，　［５］　岳善永，倪丽娟．蝮蛇咬伤中毒的机制与治疗［Ｊ］．蛇志，　２０００，１２（３）：５９－６３．　［６］舒昔荣，舒庇红，崔　健．混合毒类毒蛇咬伤的诊断与治疗　ＥＪ］．中国临床医生，２０００，２８（１１）；６．　Ｅ７３张伟，邹瑞麟，颜荣林。蝮蛇咬伤１０８８５例救治分析［Ｊ］．　蛇志，２０００，１２（３）；４５—４８．　［８３覃公平．中国毒蛇学［ＭＪ。第２版．南宁：广西科技出版社，　１　９９８．７１８—７２７．　［９３段作伟，熊郁良，陈训如，等．用胰蛋白酶和糜蛋白酶急救药　盒救治毒蛇咬伤２５６例口］．中国危重病急救医学，１９９８，１０：　３３６—３３８．　而且疗程也短，大多患者人院后几乎无全身症状出现。危　重者则是因为咬伤后没有得到及时有效处理和治疗所致。　ＥｌＯ］孙网保，闵保林．蛇伤急救研究与蛇类药用开发ＥＭ］．香　港：亚太新闻出版社，１９９７．８９—９０．　长期以来，大部分蛇伤病人都是在当地以民间疗法治疗，而　民间多采用草药治疗，对轻症者尚可，对危重病人则疗效　差。目前，有相当部分市、县、乡镇医院未设蛇伤科，甚至因　［１１］覃公平．中国蝮蛇毒的临床应用［Ｍ］．北京：光明日报出版　社，１９８６．　［１Ｚ］Ｒｕｎｇｅ　Ｍ　Ｓ　Ｔｈｅ　ｆｕｔｕｅ　ｏｆ　ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｃ　ｔｈｅｒｓｐｙ［Ｊ］．Ｈｅａｒｔ　Ｄｉｓ　ａｎｄ　ｓｔｒｏｋｅ，１９９２，１：３９－４０．　缺乏有效药品而致许多病人得不到及时有效的治疗，导致　危重病人增多。为此，我们建议：有关上级部门应当把蛇伤　防治列入各级医院急诊科室建设中去，各地都应培养蛇伤　．［１３］邹瑞麟，张永敏．蝮蛇咬伤致急性肾功能衰竭４８例报告［Ｊ］　中华外科杂志，１９９４，３２：１１９－１２０．　Ｔｒｏｐ　Ｍｅｄ　Ｈｙｇ，１９７７，２６：１０３２—１０３３．　防治专业人才，普及蛇伤防治知识，开设蛇伤专科，使蛇伤　患者得到及时、合理、有效的治疗。同时要加速蛇伤治疗药　［１４３　Ｓｈａｓｔｒｙ　Ｊ　Ｃ　Ｍ．Ｒｅｎａｌ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｓｎａｋｅｂｉｔｅ［Ｊ］．Ａｍ３　［１５］徐延新．泉州蛇药为主治疗蛇毒引起急性肾功能衰竭２７例　口］．中西医结合杂志，１９９０，１０：４６．　物的研制进程，改善抗蛇毒血清难以普及和缺乏中成药的　状况，努力做到县、乡基层医疗单位都有蛇药，能及时用于　中西医结合治疗蝮蛇咬伤的有关问题探讨　孙网保，王慧华　（江苏省金坛市河头医院，江苏金坛［关键词］　中西医结合；蝮蛇咬伤；治疗探讨　［中圈分类号］Ｒ６４６［文献标识码］Ｂ［文章编号］１００１－－５６３９（２００７）０１一ＯＯ５４一Ｏ２　２１３２１２）　蝮蛇咬伤是突发的急性中毒事件之一，具有病情急重，　发展迅速，并发症多，处理棘手，预后难以逆转等特点。在　加，从而促进了蛇毒的吸收，加重中毒。若结扎过紧或结扎　时间过长，还可因静脉血回流受阻而使静脉血压升高。在　蛇毒的局部作用下，可促使伤１３出血，加重局部组织坏死，　溃疡面加深、扩大；还有因结扎松开后蛇毒突然问大量进入　广大农村及边远地区，蝮蛇咬伤的发病率远高于城市，如处　理不及时或方法不当，往往造成不良后果，轻者致残，重者　则危及生命。由于蝮蛇咬伤多发生于野外作业人员，就诊　的基层医疗条件相对有限，加上一些地方仍采用原始的方　法治疗，往往疗效欠佳。根据我们２０余年的救治体会，认　为蝮蛇咬伤的救治方面还存在一些值得高度重视的问题。　１蝮蛇咬伤早期患肢结扎不当　体内而造成机体中毒性休克，甚至导致急性肾功能衰竭［】］。　人为的结扎不当，可导致肢体缺血、缺氧，细胞变性、坏死。　蛇毒高浓度局限在一定的范围，势必加重局部组织损害而　造成不可逆的病理改变。我们临床观察发现，凡是结扎不　当的病例，其局部肿胀的消失愈慢，坏死溃疡率增加，治疗　时间亦延长。　因为被蝮蛇咬伤后，蛇毒在３～５　ｒａｉｎ内就可进入血循　环，３０　ｒａｉｎ左右在血中就可达到最高浓度，如超过此时限　我们认为，蝮蛇咬伤现场处理的重点是如何减轻毒素　的吸收及减少并发症的发生，过分的强调结扎，尤其是结扎　再进行肢体结扎，可使局部肿胀加重，血管渗透性进一步增　５４　维普资讯 http://www.cqvip.com

２００７年第１９卷第１期　蛇志ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＳＮＡＫＥ　ＶｏＩ．１９　Ｎｏ．１，２００７　过紧和时间过长，显然是不科学的。对蝮蛇咬伤蛇毒注入　应用抗蝮蛇毒血清治疗蝮蛇咬伤，使用越早，临床症状　越轻，疗程越短，预后越佳。因此，蝮蛇咬伤病人必须早期、　足量给药，做到分秒必争，方可减轻中毒症状。我们在治疗　蝮蛇咬伤时，为了及时应用抗蝮蛇毒血清治疗，采用三叠疗　法（免做皮试），未发现不良反应，具体方法如下：先肌注扑　尔敏１０　ｍｇ，将抗蝮蛇毒血清２　ｍｌ稀释于５　葡萄糖２５０　ｍｌ中，同时加入地塞米松１Ｏ～３Ｏ　ｍｇ，以每分钟１５滴静脉　滴注，１５　ｒａｉｎ后无反应，再加入所剩剂量摇匀后作快速滴　注。此方法优点为省却了皮试步骤，避免了假阳性，假阴性　的判断困难，具有过敏试验、治疗、脱敏三重作用，在治疗中　量大而危及生命的情况下，且咬伤时间在３Ｏ　ｒａｉｎ内，可以　考虑结扎，但结扎的松紧度应以能够阻止淋巴液及静脉血　液回流，又能使动脉血少量通过为宜。判断标准是结扎的　远端肢体不过于苍白，温度不太低，除咬伤部位外，结扎处　不过分疼痛为度，并每隔１５～２Ｏ　ｒａｉｎ放松１～２　ｒａｉｎ，以免　肢体因血循环受阻而坏死。结扎时间不宜太长，一般经局　部彻底清创处理和使用抗蝮蛇毒血清后，即可解除结扎带。　２蝮蛇咬伤切开排毒不当　蝮蛇毒素系混合毒。如在伤口出血不止的情况下，强　行切开排毒，可引起难以控制的大出血，导致出血性休克，　甚至死亡。临床上发现有些医生认为切开越深排毒越彻　底，以致切开深达肌肉组织，使局部的小血管、神经均被切　断，甚至有人把患者的正常皮肤及皮下组织一起切除。我　们认为这属于严重的误治。其实，蝮蛇的毒牙较短，牙痕较　浅，咬伤后毒液早期多集中在皮下或肌肉组织的浅层，如果　切开过深，不但将毒液带入深部组织，引起骨组织和肌腱坏　死，还可误伤血管和神经，引起大出血和肢体功能障碍。正　确的切开排毒方法应是局部经严格消毒后，先将可能断留　在伤口内的毒牙清除，然后用消毒的手术刀或利器沿牙痕　的方向纵切开，如果毒牙模糊不清，则在咬伤部位作“十”字　形切口，长约１　ｃｍ，切口深度应与牙痕的深度平齐。切开　排毒时一定要注意无菌操作，避免伤到血管与神经。经长　期临床实践，我们认为冲洗、挤压排毒，随即使用抗蝮蛇毒　血清后完全没有必要再切开排毒，这样既可减轻病人痛苦，　又避免了创口感染等问题，也缩短了治疗时间，减轻病人的　经济负担。　３不能过分强调中草药在蝮蛇咬伤治疗中的作用　中草药外敷能使药物直接作用于蛇伤局部，达到解毒、　消肿止痛的作用，如使用得当，可获良效。蝮蛇咬伤后，可　就地采用清热解毒、消肿止痛的中草药，如半边莲、杠板归、　七叶一枝花、鬼针草、蒲公英、生草乌、生川乌、生南星、生半　夏等１～２种洗净后捣烂外敷伤口局部。但需要注意：生南　星、生半夏、生草乌、生川乌等草药的用量不宜过大，时间不　宜过长，以免引起局部溃烂。蝮蛇咬伤早期外敷中草药时　要厚敷，应超过肿胀部位，伤口处应敞开，外敷时间不宜太　长，应２４　ｈ内更换１次。蛇伤后期，创口溃烂者，不可再湿　敷中草药。但在临床上，我们常遇到一些蝮蛇咬伤的病人，　在伤口局部外敷中草药后就不再积极就医治疗，导致伤口　化脓感染、溃烂，肢体坏死，败血症，破伤风和呼吸麻痹，急　性循环衰竭，急性肾功能衰竭。由于得不到及时有效的治　疗而死亡的病例时有发生。　我国对用中草药治疗蝮蛇咬伤，积累了丰富的临床经　验，并有其独特的理论。在临床上根据病人的不同时期和　表现，采用辨证施治，取得很好的效果。但是单纯使用中草　药也有它自身的局限性，如不能像抗蝮蛇毒血清那样具有　直接的、特异性的、高效的对抗蛇毒的作用，所以我们主张　对蝮蛇咬伤的治疗，应采用综合性的治疗措施；有条件时，　一定要在第一时限内迅速给予足量的抗蝮蛇毒血清，再联　合中医的清热解毒、通利二便、凉血止血、定惊息风等治疗，　只有这样才能提高蝮蛇咬伤的治愈率，降低死亡率。　４应用抗蝮蛇毒血清治疗的建议　如有反应，可调节滴速进行脱敏持续治疗。此法便于静脉　给药，治疗及时，也简化了护理工作。为此，我们建议能统　一意见，达成共识，采用三叠治疗方法，取消皮试，并作为规　范推广实施。　５血液透析可减轻肾功能衰竭　蝮蛇咬伤患者常有急性肾脏损伤，此种危害一般为可　逆性的，只要度过危急阶段，绝大多数患者肾功能可完全恢　复，发生器质性肾功能损害较少。由于肾脏是排除蛇毒的　主要器官，而急性肾功能衰竭又是蝮蛇咬伤导致患者死亡　的主要原因，因此，蝮蛇咬伤救治中保护肾脏功能是非常重　要的治疗环节。当蝮蛇咬伤患者出现血红蛋白尿时，应当　及时碱化尿液，给予碳酸氢钠静脉滴注，并加用肾上腺皮质　激素及低分子右旋糖酐、山莨菪碱、酚妥拉明、复方丹参等　药物以改善微循环，增加血流量。肾功能衰竭早期用利尿　剂，少尿期必须严格控制输液量，纠正酸中毒，维持适当尿　量，防止高血钾；多尿期注意水、电解质紊乱，及时查生化，　并及时纠正。当患者出现少尿或无尿＞４８　ｈ，血ＢＵＮ≥　２１．４　ｍｍｏｌ／Ｌ或日增＞８．９　ｍｍｏｌ／Ｌ，有水中毒者（肺水肿、　脑水肿），主张立即给予血液透析［２］。因为血液透析能有效　地排除体内有害代谢产物，调节水、电解质平衡，使病人能　安全度过少尿期，起到保护肾脏，挽救生命的作用。与中医　“益气化瘀”，“温阳利水”治疗相比，不如其疗效迅速，安全　可靠。我们治疗蝮蛇咬伤２２４０余例，治愈率达１００　，关　键就是高度重视了蝮蛇咬伤导致肾功能衰竭的问题，从而　避免了蝮蛇咬伤出现死亡病例。　６小结　由于蝮蛇咬伤后蛇毒在体内吸收迅速，病情变化快，因　此，早期有效的局部处理极为重要，处理越早，越彻底越好，　但要注意科学方法，根据病人的具体情况辨证施治，以破坏　局部蛇毒，中和、对抗全身蛇毒素，保护重要生命器官为原　则。局部处理后，应尽快到医院继续观察治疗，切勿麻痹大　意。另外，要正确认识中草药在治疗蝮蛇咬伤中的作用。　只有正确有效的局部处理，及时合理使用抗蝮蛇毒血清，辨　证施用中草药，结合现代医学理论和技术，防治呼吸衰竭、　循环衰竭、肾功能衰竭，才能更有效的救治蛇伤中毒病人。　［参考文献］　［１］覃公平．中国蛇毒学［Ｍ］．第２版．南宁：广西科技出版社，　１９９９．６９０．　［２］孙网保，王慧华，王立华．中西医结合治疗蝮蛇咬伤２ｌ１４例　诊治分析ＩＪ］．蛇志，２００６，１８（１）：２９．　５５