单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 3 4 5 工序名称 下垫层和支持层 土工膜备料 △土工膜铺设 土工膜与刚性建筑物或周边连接处理 上垫层和防护层 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日～ 年 月 日 工序质量验收评定等级 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占＿＿%，且主要工序达到＿＿等级。 单元质量等级评定为： 施工单位自评意见 (签字，加盖公章） 年 月 日 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序 占＿＿%，且主要工序达到＿＿等级。 单元工程质量等级评定为： 监理 单位 复核 意见 (签字，加盖公章） 年 月 日 注：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176—2007的规定。
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