年 月 日
姓名 职 务 岗位职责 岗位潜在 廉政风险 环 节 点 （自 查） 岗位潜在 廉政风险 环 节 点 （补 充） （上级查）签名： 年 月 日
备注：适用于一般人员。
此表一式三份，一份自存，一份纪检监察室存档，一份公示。
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