编号：
工程名称 坑（槽）轴线位置 开挖时间 验槽时间 桃源县伯赞路（刘炎路－大桥西路）新建工程 建设单位 监理单位 施工单位 设计单位 桃源县城市建设投资开发有限公司 桃源县德源建设监理有限责任公司 K0+ ～K0+ 年 月 日 年 月 日 湖南红旗建设有限公司 桃源县市政工程设计有限公司 检查内容及检查情况 杂草树根清除 淤泥及耕植层清除 清表宽度 边沟开挖 其他 附图或说明 施工单位检查评定结果： 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日 建设单位： 项目负责人： 年 月 日 设计单位： 项目负责人： 年 月 日 监理单位验收结论： 专业监理工程师： 年 月 日 工程协调指挥部、财政评审代表（签字）： 年 月 日
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