班级： 姓 名 实习单位名称 实习单位地址 部门负责人 性别 联系电话 专业 所在部门 实习岗位 手机 实习单位评语： 实习单位负责人： 年 月 日 （实习部门盖章） 实习单位评定成绩 分（满分100分） 其中：（根据实习学生具体情况打分） 劳动纪律（20分） 工作态度（20） 工作质量（15） 工作效率（15分） 技能水平（10分） 出勤 （10分） 文明礼貌（10分） 学校评定成绩 分（满分100分） 其中： （根据实习学生具体情况打分） 按月向班主任汇报上岗情况 （60分） 顶岗实习总评成绩 分 返校时的服饰仪表 （20分） 等第成绩 班主任签字 上交各种材料情况 （20分）
填表说明：1、此表作为对学生在顶岗实习期间的考核记录，将放入学生档案。
2、每年4月20日前实习单位给出学生实习成绩，密封后由实习学生交回学校。 3、顶岗实习总评成绩 = 实习单位评定成绩×70%＋学校评定成绩×30%
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