姓 名 学 校 班 级 联 系 电 话 2020年4月23日以来有无发烧等身体不适状况，如有需说明具体情况。 2020年4月23日以来有无离开居住地外出经历，如有需说明时间地点。 家庭成员或密切接触者有无感染新冠肺炎人员。 有无共同生活的境外回国家庭成员和亲属。如有请说明其返回时间、返回前所在国家及身体健康情况。 备注
性 别 居 住 地 址 出 生 年 月 粘 贴 照 片 家庭联系人 电 话
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