中国健康管理思考

中国健康管理思考

Health maintenance in China

王志杰 张红敏

中图分类号：R19 文献标识码：A

【摘 要】 本文通过介绍健康管理理念，对比目前我国医疗卫生机构在疾病产业中的角色分析，阐述了健康管理诸多环节与模块对人民群众的积极意义；并通过剖析在保险销售模式下健康管理理念的必然因素，研究和学习发达国家的先进经验，并结合中国当前国情特色，进行推广健康管理理念的工作。

【关键词】 健康管理；疾病产业；保险

1 健康管理概述

健康管理是建立在现代生物医学和信息化管理技术的基础上，从社会、心理、生物的角度，向每个人进行全面的健康保持、医疗卫生服务，帮助人们成功有效地把握与维护自身的健康。健康管理的核心内容是：通过特殊机构实体，实现针对客户的必要健康保持需求、疾病需求、其他医疗需求统一规划，并且实施高效率的服务提供方案；在供应方角度，实体模型内的健康运营机构的设立，运营目的是维护客户健康需求，高效率提供保持健康、医疗卫生服务；在受众方角度，通过供应方设立的运营机构，可以相对公平的获得可靠的保健和医疗服务，通过接受供应方的生活方式管理、需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理、综合人群健康管理来实现保持健康和远离疾病的终极目标。

宏观上具备主动健康维护计划、精确成本控制、优势医疗资源集中制的优点；简单的来说主动健康维护就是在生病之前主动维护人体健康平衡达到预防疾病的目的，生病后进行积极治疗并合理控制成本，达到最高的患者治疗满意率和医疗资源使用效率比，针对疑难杂症进行集中管理治疗的优势医疗资源集中制；除此之外，由于健康管理模式采取的是保险销售（社会税收）模式，而群体销售的模式带来的是群体抗风险能力，转移了单个自然人的抗疾病灾害的能力；其他方面，健康管理模式以提供以健康维护、疾病管理等为标准的综合医疗服务，客观上针对所有纳入其体系内的被服务者，具有相对公平性，但并不排除在此模式基础上的多样化付费模式的选择。健康管理模式的优点兼有：

主动健康维护计划 合理的费用控制计划 优势医疗资源集中制 合理的转移支付能力

在中国，健康管理还属于一个新兴概念，在发达国家形成相对完整的理论结构和实践模型已有30～40年的历史；根据健康管理的起源和形成过程分析，健康管理是一个不折不扣的外来词，最初这个概念的直译为健康保持（Health maint- enance），引申含义为带有综合管理模式的医疗服务解决方案，引入中国后，加入中国管理学特色词汇，变身成为健康管理。健康管理理念虽然在当前中国的医疗服务系统中难以寻找，但在中华人民共和国建国后实行计划经济时期内，医疗卫生制度的建设在相当大的程度上贯彻和实施了健康管理理念。得益于特殊的组织结构和资源配置，计划经济时代的医疗卫生服务，基本上达到了覆盖大部分劳动者的医疗卫生服务需求[1]；由于几乎不存在市场经济概念，这一时期的医疗卫生制度建设以覆盖面和公平性为主要特征，在宏观经济层面上，曾经带来了积极的推行效果，但同时由于国家整体综合实力和该时期内的医疗技术水平的局限性，忽略了个性化、多样性的医疗服务需求。

在西方实行资本主义制度的国家，大多数的国家在二次大战后逐步建立、完善了以国家为核心运营机构的全民医疗卫生服务系统，其中以英国的NHS系统为最典型，欧洲其他国家的医疗保障机制均为该机制的变形或者延伸。其核心机制为国家社会税收支持的全民医疗卫生保障系统，该系统结合了公办与私营、大医院与小医院（诊所）的多重结构及立体服务网络，80%的医疗服务由国家买单，20%由商业医疗保险买单；在系统中由于存在统筹规划机制，国家在对医疗服务买单的同时，规定了相关的一系列的服务规则，以控制医疗机构在提供服务时的“商业”自由

度，在最大限度上取得了解决医疗问题的最低代价；但由于其单一系统、单一机构的“垄断性”，虽然比较好的贯彻了疾病管理等健康管理理念，该系统仍然暴露出医疗服务拖拉、注重治疗忽视预防、服务效率相对低下等特点；相对于美国HMO、PPO模式，公民（客户）没有选择的余地，NHS的“垄断”地位十分强势，虽然他不以营利为目的，但英国2007年为他付出的代价为GDP的36%。

相对欧洲的大一统医疗保障制度，美国的医疗保障制度则更多的集中于民间力量、商业资本解决方案：完善的HMO（Health maintenance organization 健康保持组织）体系，带有补充、竞争功能的PPO（Preferred provider organization 优先供应者组织）体系，定位于救助无家可归、退伍军人、社会最底层的国家社会救助体系；其中HMO、PPO方案解决了超过75%的美国人健康管理需求。HMO和PPO组织的最外层商业表象即为销售医疗保险的保险公司，但区别于传统保险企业，其提供的补偿和赔偿方式为提供健康维护、医疗问题的解决方案。首先美国的健康管理组织的运营个体为在市场经济规则中的商业实体，其中HMO的商业逻辑为：以保险销售的形式向客户提供健康维持、医药卫生服务，商业机构的工作重点为预防疾病、保持健康、提供医疗服务抵御疾病、解决后疾病医疗服务需求。由于是预付费的保险销售模式，HMO组织提供积极有效的健康保持、疾病预防服务，尽最大可能利用多种手段，如生活方式管理，减低人们遭遇疾病的可能性，原因很简单：高疾病风险意味着高额医疗成本；当在无奈的情况下遭到疾病的袭击，HMO组织（有自营的医疗服务机构）将会向客户提供高效能（行之有效）和高效率（低成本，时间短）的医疗服务以尽快解除疾病危害，高效能和高效率的医疗服务意味着得当的赔付成本控制；当目前现有的医疗技术不得已完全解除疾病威胁时，后疾病管理将会设计高效率的康复解决方案，同时也意味需要有得当的费用控制。目前为止超过75%的美国人在HMO或者PPO中享受医疗保障服务，其中2007年健康管理组织为美国GDP贡献为14%，目前是发达国家中最具有效率的医疗保障系统，同时也是具有巨大诱惑的利润源，2003年超过1000家医疗保险公司在此淘金，90%的医疗服务是通过HMO和PPO组织提供的。

平心而论，站在一个普通消费者的角度，每一个普通人都想保持健康、远离疾病、在少花钱情况下治大病，但不是每个人都是医学专家，对自己的健康水准根本左右不了；所以，因为人们生病而发达的医疗产业将会是21世纪最“辉煌”的综合产业。据国家权威机构统计的数据表明:中国市、镇居民人口已达3.亿，城镇化率30%左右，年人均用于医疗保健的消费支出为318.1元，其中医药费243.3元，医疗保健费41.7元，全国市、镇居民投入医疗保健市场的货币总额达到1237.15亿元。全国投入医疗保健市场的总货币达2246亿元。到2007年我国城镇居民达5.9亿，城镇化率44%左右。随着我国社会经济的飞速发展和社会整体生活质量的提升，人们越来越重视自身和家庭的健康质量。但是，我们必须面对现实，在当前的经济环境下推行健康管理理念，可以说是难上加难；医疗改革的难产，哈尔滨550万医药费事件，欣弗事件，医生丢下病人开会事件；难道理想中的医疗服务仅仅是一个美好的愿望吗？ 2 现行医疗运行模式及其历史观

在计划经济时期，在整个经济发展水平比较落后的情况下，通过有效的制度安排，中国用占3%GDP左右的卫生投入，基本上满足了大部分劳动者及其家属的基本医疗卫生服务需求，使国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范[1]。

中华人民共和国成立以后的20多年里，通过的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到了迅速的发展，形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的，布局合理的医疗卫生服务体系。计划经济时期，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。能够将社会公益目标放在第一位，最终得益于当时特定历史环境和组织与管理方式[1]

。医疗服务体系的主要部分是部门成立创办的国有医疗卫生机构，通过计划手段统筹管理，同时由国家统一负责医疗卫生事业成立和运营的资金。需要强调的是，在特地定的历史环境下利益、经济观念淡薄，根本不存在医疗卫生服务收入与机构和从业人员个人经济利益之间的联系。其后，我国在改革开放的大背景下，逐步开始推行各个行业的商业与市场化进程，医疗卫生行业包括其中不可避免。

1992年9月，下发《关于深化卫生改革的几点意见》。根据这个文件，卫生部按“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。医院“创收”热情高涨，的财政投入比重相应降低。急功近利曾经短期见效，但弊端很快显现。“看病难”未能有效缓解，“看病贵”引发的问题相继出现。同时，原有的医疗保障制度难以为继。

1997年初，颁布《、关于卫生改

革与发展的决定》，开始对医疗卫生进行全面改革。此后，以医疗保险制度改革、医疗机构改革、药品流通改革等三项内容为标志的第二轮医改开始推进。改革的思路是面向全社会提供医疗服务、扩大供给、放开管制、加强监督、引入竞争。

2000年2月，公布《关于城镇医疗卫生改革的指导意见》，主要措施是：扩大基本医疗保险制度覆盖面，并逐步开始取代旧有的公费医疗和劳保医疗制度；卫生行政部门转变职能，政事分开，逐步实施全行业管理，实行医疗机构分类管理；公立医疗机构内部引入竞争机制，放开管制，将医疗机构分为营利性和非营利性两类，根据其性质、功能的不同，制定实施相应的财税、价格，使社会上的各种医疗机构都面向市场，改革药品流通，实行医药分家[2]。

商业化、市场化的医药卫生变革的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，所有制结构上的变动、管理方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。

市场化同时也带来严重的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和医疗卫生事业运行效率严重低下。在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际和满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员（包括相当多农村人口以及部分城市居民）的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则基本医疗卫生服务受限。在卫生事业的宏观绩效方面，尽管全国医疗卫生事业投入水平相对过去大幅度提高，居民综合健康指标却没有得到明显的改善，居民对整体医疗服务水平满意度下降，恶性医疗卫生事件时有发生，一段时间医患矛盾突出，有演变为社会主要矛盾的趋势。2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.42%，但在某些领域，特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标恶化。

在实际的医疗卫生机构的运营过程中（包括公办非营利性机构），相当长一段时间内在整个医疗卫生系统中出现严重的“向钱看”现象，一切考核和绩效均是以经济利益为标准，医院、各级卫生机构俨然成了一部非常有前景的挣钱机器，在医院内部，大药方，多种高科技检测程序，高级ICU等重量级“消费产品”被陆续推出，看感冒花500元被认为是平常之举。对

于没有医疗保险的家庭来讲，一旦家中出现危重病人，那就意味着经济危机，不幸的是我国医院等个别医疗机构绝不会“心慈手软”，在“经济利益至上”的行为准则下刀刀见血。即便是有医疗保险护身，维护健康只能靠自己，医生只看病人，同样医疗机构会向你推荐多种重量级“消费品”，在这种情况下只能自求多福，还敢谈什么“执行效率”，“消费者”也得被扒一层皮；至于生活方式管理和后疾病管理，“离开医院就不关我事”，从近年来的医疗纠纷案例可窥一斑。医疗卫生事业的公益性强调承担社会责任，提倡树立医德医风；究其原因，盖源于在医药卫生系统中过度的市场化和商业化，市场经济规则使目前的医疗卫生事业转变为真正的“疾病产业”，依靠“疾病”增收扩张，形成一种“大病垄断、小病过度治疗”的局面。

医疗资源浪费、公平性降低和执行效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康与医疗服务水准，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡、社会矛盾加剧等一系列社会问题[1]；目前医疗卫生改革的迫切性，尤其是公益性和公平性，已成为社会的共识。 3 疾病产业与民生

就像所谓“玻璃产业”一词的来源，在公众需要更多玻璃的情况下，玻璃产品制造商、销售商就会提供更多玻璃产品，在市场供求方面，越多的市场缺口就意味着越大的商业利润，甚至在一些极端的情况下制造商、供应商还会通过各种各样的商业手段来制造市场缺口；卓别林曾经主演过一部电影，他演一个卖玻璃的小贩，背着玻璃走街串巷，专门雇小孩子砸玻璃，而他跟在后面“卖玻璃”，这个极端故事在一定程度上揭露了资本主义的本质，具有典型性。

今天的医疗卫生事业虽然99%都是公办医疗，在市场经济的规则下逐步进化成了“疾病产业”；经营上，医疗机构以商业利润为目标（不管承认与否，逻辑上结论如此），为了获得更大的商业利润，开始延长、拓展商业产业链，护工制度、保健品泛滥、医疗设备高科技化、检验药品进口化等等是经营目标的产业化，在相当程度上增加了利润来源，附加值得到了进一步的提升和强化；在管理制度上，同样要服从“经济效益”第一的考核原则，各种管理手段的强化都是为了创造更多的利润，预防保健部门职能的弱化，住院押金制度，新药层出不穷、价格节节攀升（对比同期的美国市场），诊断方法不断升级（动不动就CT、MRI），治疗手段复杂化（傅彪换肝）等等。经营目标和管理目标的高度统一，使以医疗机构为核心的整

合产业链不断的进化与发展，经济利益突出的部门与环节被不断的强化与改进，不论他的资源是否浪费，效率是否合理；经济效益不明显的部门与环节在进化中被不断削弱直至最后消失，例如，疾病的预防与保健部门的主要职能为预防疾病，而疾病工业需要的是更多的疾病，预防与保健部门非但不会有助于经济利益的产生，反而会使未来市场萎缩，它的去功能化就很自然了。毫无疑问，疾病工业是和广大人民群众的医疗卫生需求背道而驰。

疾病工业之所以被称为疾病工业是和他的根植土壤有关的。整个90年代，我国医疗卫生机构发展改革的态势在大环境上服从于市场化、商业化的发展原则，态势上非常类似于“企业”，并不断的借鉴商业管理经验，强化发展成果。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务应该具有公共品或准公共品性质，但是具有公共品性质的服务是营利性市场主体做不了、干不好或不愿干的[1]；疾病的预防与控制就是最好的例子，医院的疾病预防与控制功能不断弱化以后，国家不得不重新设立机构来承担这项被抛弃的职能；逻辑上非常容易理解，你能指望一个企业不计成本的去承担他应该承担的“社会公益职责”吗。“注重疾病预防，提高技术水平，减轻医疗负担，拒收红包”，医疗工作者要发扬白求恩精神树立高尚的医德医风，而在实际医疗工作中处处与利益挂钩，连在抢救工作中不去开会也要扣钱，医生们怎么树立高尚的医德医风；久而久之就必然出现轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。甚至在极端案例中，一些医疗卫生服务机构基于牟利动机提供大量的过度服务，不惜损害患者的健康；提倡医德医风，与疾病工业经营宗旨根本相抵触，所以只能随风而去、什么也带不走。除此之外，医疗卫生机构还应该扩大服务对象，扩大服务区域以响应不发达地区人民的医疗卫生需求，在发展自身的同时要兼顾社会的公平性、公益性；实际上疾病产业中的企业每一次技术革新、管理升级都意味着更高附加值的产业结构跃升，表现在微观，就是更高的医药费和更高经济承受能力的受众群，行政命令很难被贯彻和落实。

诚然，疾病产业已经站到了广大患者的对立面，他的形成过程和原因都十分复杂，若要仔细研究他的产生环境、发展过程和供求关系，可能会对生成原因的探究有所帮助。在本文中，笔者更关心的是什么样的医疗卫生制度，更适合于21世纪的中国，健康管理到底在中国的医疗卫生制度中能发挥多大的作用；欲探知究竟，必须要研究健康管理之于我国现有医疗卫生的意义，和发达国家实践健康管理理念的经验和总结。

4 健康管理与疾病工业的冲突

医疗健康的需求不断增长，而医疗资源是有限的，现实摆在我们面前。20世纪科学技术的迅猛发展和生活质量的明显提高，加上医学和公共卫生的联盟，人类现在比任何时候都健康、长寿。健康长寿之后，我们希望医学奇迹让我们更健康、更长寿；希望免费医疗；希望不管花多少钱，哪怕只有一点用也好；希望最好的医生和最好的护理。然而，医学奇迹是不容易出现的，新的医学技术突破往往是代价昂贵的。比如，20年前没有冠状动脉支架；2004年美国市场上冠状动脉支架的销售额就已经超过200亿美元了；冠状动脉支架对于减少二次心肌梗死的风险，有效率可达80% ～ 90% ；但是，使用支架后6个月内，有10% ～ 20%的冠状动脉会因为血凝重新狭窄；于是，又发明了带抗凝药的支架，自然价格就更加昂贵了，曾经这就是推动医疗技术快速发展的原动力之一。

医疗技术的前进，对我们每一个人都有不同寻常的意义，但是与一般消费品不同，由于信息的严重不对称性，消费者在药品、医疗技术消费方面缺乏足够的选择和判断能力，在医疗服务过程中，医生控制着供求双方，他们既是病人的购买顾问，即对病人所需要的服务提供建议，同时又是这些服务的提供者，无法摆脱对医生的依赖，医生在整个过程中控制着供求双方[3]。这种极端的“供求关系”就是万恶之源，在疾病产业中患者在“经济利益第一”面前毫无对策，只能配合治疗。

在医疗技术进步的大背景下，健康管理和疾病产业之间有业务重叠，但仅限于疾病管理（治疗疾病），都将运用一部分先进的技术与产品于临床；不同之处却充斥于整个体系比较。既然做比较那就需要一个标准，我们将在日常生活中所有可能遇到与医疗机构打交道的环节梳理一遍：生活方式管理，需求管理，疾病管理，灾难性病伤管理，残疾管理，综合人群管理。通过逐个分析以上管理流程，在宏观上就可以认识到，健康管理究竟可以给我们带来什么？我们在疾病产业中被抹去了什么？[4]

在开始对比前还需要强调一下，健康管理和疾病产业之所以在名称上如此对立，还有一个有趣的现象：健康管理是通过销售保险（社会税收，Insurance or Tax）经营运作的，他的客户是健康人；而对比非常明显的是，疾病产业的经营运作经费是通过计次收费(Fee for service)而来，他的客户是病人。 4.1 生活方式管理

这个管理流程很容易理解，它主要关注客户个体

的生活方式、行为会对其健康造成的影响，并且通过专业干预手段减少由健康发展到亚健康、亚健康发展到疾病的可能性。在实行健康管理的国际商业模型中，此模块程序的建设重视程度甚至不亚于疾病管理模块、灾难性伤病管理模块，在每年一次的个性化体检中，客户的健康指标变化量不仅被注意记录在案，并且初诊医生会根据指标变化情况提供改善生活方式、行为的建议（注意，在此模块中几乎不会涉及到医疗产品和医疗服务），具体可以采用教育、激励、训练和市场营销等手段和方式；由于特殊的运营方式，此模块的积极运作将会降低健康风险、促进健康行为、预防疾病和伤害，对于后续模块的压力减轻效果明显。众所周知，只有高级干部才可以享受到全面医疗保健服务，在这里可以涵盖生活方式管理的内容，而普通人只能把这个作为茶余饭后的谈资；在疾病产业横行的背景下，要是有健康的好事者愿意花钱去医院看看自己的健康，只可能有两种结果：护士会说没病你来干什么？医生会说我给你开点药你回去吃吃看吧！这也难怪，医院开门迎客，干的就是花钱治病，你不来看病，岂不是空耗宝贵的医疗资源，医疗服务机构没有义务，更没有责任给你提供相关信息；一言以蔽之，大多数医院中的“保健科”早已退化，那是计划经济时代的产物，在生活方式管理模块中，疾病工业的得分为0。

谈到生活方式管理，其实这个概念并不是什么新鲜事物，也不是外来的和尚会念经，才刻意强调生活方式管理，祖国医学很早就有“治未病”的先进概念，其精髓于外来的“生活方式管理”更实用与科学，至于当前需要重新挖掘“治未病”、引进健康管理等概念都是被疾病工业的垄断性所赐。 4.2 需求管理

健康管理商业模式中，这个环节的宗旨是以人群为基础，通过帮助健康消费者维护健康以及寻求适当的医疗保健来控制健康消费的支出和改善对医疗保健服务的利用；需求管理，试图减少人们对原以为必须的、昂贵的、和临床上不一定有必要的医疗保健服务的使用；需求管理使用电话、互联网等远程病人管理方式来指导个体，正确地利用各种医疗保健服务满足自己的健康需求；在实际情况中，当客户出现一些亚健康表现时，如果没有长期健康档案信息支持，客户自己很难判断究竟是疾病的前兆还是亚健康的表现；在该模块中，初诊医生将会根据实际情况进行诊断，并且根据诊断结果判断，是否继续进行生活方式管理或者将客户导入疾病管理的流程。请注意：健康管理商业模型中，错误的初诊判断意味着高医疗风险即医疗费用支出，不过，这些负担在于健康管理服务供应方。在疾病产业中情况完全不同，基于“花钱治病”的理念，医疗服务机构将会毫不犹豫的将患者导入到治疗疾病的流程中，不管事实上是否需要，通过一番各种项目、指标检查开始诊断流程，甚至开始进行治疗服务。由于信息严重不对称，此环节的结果相当隐蔽，健康管理的商业机构不会对不需要治疗的客户开展治疗流程，但疾病产业中相当一部分患者接受了过度服务，医疗资源浪费现象十分严重。此环节，疾病工业起反作用，得分为负。 4.3 疾病管理

在这个环节中，无论是健康管理还是疾病产业中的医疗机构都会对客户或者患者进行积极治疗，其表相都表现为以治愈客户或患者为目标，但其主观动机和操作手法却截然不同。健康管理中，医疗服务机构将以尽可能低医疗成本换取最大的临床治愈效果，其主观动机和目标是“多、快、好、省”的达到治愈目标，以达到重新使客户回归健康的目的，避免更多的医疗成本支出，当然这些因素都不必由客户考虑，其供求关系中医疗机构的信息优势全都用在了该使用的地方；只有那些成熟、高效、经过临床验证的医疗产品和解决方案才可能被大规模运用，相反，新产品、新技术在没有得到大规模临床验证之前不会被轻易使用。疾病工业中的操作模式正好相反，医疗机构会以经济利益为目标，总体的治疗方案将会偏向于高消费、多辅助、高效能的治疗方案，而供求关系中医疗机构的信息优势都被用在忽悠患者和患者家属接受高消费治疗方案，如果患者质疑其成本或效能、是否必要，院方则经常会说“我们尊重患者意见，你可以选择”，最后还得扣上“不配合治疗”的帽子，其实大家都知道那个“选择”的潜台词就是“嫌我们这里贵，你去别家啊”。不同的运营模式导致差别巨大的解决方案效价比。“医患关系”一词，相信对于每个人来讲都十分熟悉，而在完善和先进的健康管理模式中，甚至都不存在这么一个词；说到我国医疗机构的种种知名案例，每个人都深有体会，不必再多言。

谈到疾病管理，我们有必要从宏观角度，分析一下我国整个医疗产业链在其中作用以及角色，这也是疾病产业中唯一（已经是全部）可以谈得上“宏观”的部分。我国长期以来一直在采取多种方式来解决“看病难、看病贵”的问题，其中近年来，一个比较明确的措施是实施药品集中招标采购，试图以此切断医疗机构和上游药品、设备供应商之间的交易关系；可是纵观整个医疗产业链，药商、设备供应商、医院、辅助服务行业、患者，产业链中毫无疑问医院处于核心地位，无论采用何种集中招标采购方式，作为利益主体，且作为医生个人利益的共同体，医院仍必然以

其自身经济利益最大化为目标进行选择，医疗机构怎么会革自己的命？疾病工业整体产业链利益共同体的问题十分严重。从成熟的国际健康管理模式经验看，成本控制基本着眼点集中在两个方面：一是通过商业机构自主或干预严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和价格；二是特殊的商业模式或行政管理模式决定医院、医生收入与药品销售收入之间的联系不存在或者十分弱化，但是这一切都是其运行决定，虽然产业链十分相似，只是将医院替换为保险公司，但结果却一个是核心与产业链利益共同，一个是与产业链互为制约。而当前医药改革却逆向而行；对药品生产许可、质量标准、使用范围及价格的管制日益放松，形成了药品产生和流通的过度竞争局面；与此同时，医院、医生收入与药品销售收入之间的联系却不断增强；其结果是：医院、医生与药商同流合污，以自身利益最大化为目标选择和使用药品，操纵药品市场，药品价格失控、低性价比药品驱逐高性价比药品、伪劣药品泛滥以及药品滥用等问题愈演愈烈[1]。 4.4 灾难性病伤管理

健康管理中，灾难性病伤管理为患癌症等灾难性病伤的病人及家庭提供各种医疗服务，具备高度专业化的疾病管理，解决相对少见和高价的问题；通过帮助协调医疗活动和管理化的治疗方案，灾难性病伤管理可以减少花费和改善治疗效果；综合利用病人和家属的健康教育，病人自我保健的选择和多学科小组的管理，使医疗需求复杂的病人在临床、财政和心理上都能获得最优化结果。在健康管理中，所有医疗需求都是将临床效果排在第一位，只有那些高效、经过大规模临床验证的治疗方案才会经得起实施与推广，而在此环节中，疾病工业将会采取和疾病管理中相同的指导原则，甚至在相当一部分的案例中，采取极端高新产品和技术来构建治疗方案，这些高消费的治疗方案往往意味着高死亡风险，而此时信息不对称优势将会起决定性作用，傅彪换肝的案例就是最好证明。

4.5 残疾管理

健康管理中，该环节试图减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价，并从雇主的角度出发，根据伤残程度分别处理以尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。残疾管理的具体目标是：①防止残疾恶化，②注重残疾人的功能性能力恢复而不仅是病人疼痛的缓解，③设定残疾人实际康复和返工的期望值，④详细说明残疾人今后行动的事项和可行事项，⑤评估医学和社会心理学因素对残疾人的影响，⑥帮助残疾人和雇主进行有效的沟通，⑦有需要时考虑残疾人的复职情况。在美国的HMO组织中，残疾管理高度科学化与人性化，其过程往往令人匪夷所思、难以想象，先进程度可以通过Discovery的医学科普节目管窥一斑，甚至可以用电子设备与大脑连接使盲人重建立体感官，这也是健康管理企业推动医学进步的最好证明。而这些“乱七八糟”的东西根本不在疾病工业的工作日程表上。 4.6 综合的人群健康管理

此环节中，健康管理模式通过协调不同的健康管理策略来对个体提供更为全面的健康和福利管理；这些策略都是以人的健康需要为中心而发展起来的，在很多有共同健康风险的职业人群中，改善健康维护条件和减少健康风险将会针对健康保持具有积极意义。在实际情况中，综合人群健康管理针对某些特殊行业的职业病干预效果显著；基于健康为中心的理念，更高的健康风险意味着高昂的医疗成本，在可以避免的情况下，任何增加健康威胁的因素将是不可接受的。这又是一个疾病工业十分陌生的领域，当前我国在此领域已经建立起疾病控制中心来应对此类威胁；曾经发生的广东电池生产厂女工镉中毒事件，某些医疗机构为经济利益竟然出具健康检查报告使资方逃脱责任，在应对群体健康风险的时候非但不帮助弱者化险为夷，反作百般遮掩。在各种群体、公共事件中，疾病工业的身影越来越模糊，如果不是国家出资垫付、强制命令，后果不堪想象。 5 向外看

疾病工业已在我国生根发芽，如今其枝干粗壮已可遮天蔽日，无人可撼。不仅仅是为医疗改革造福那些已经遭遇病魔折磨的人民，而且给幸运未遭病魔光顾的健康人群一线希望，我们向外看，搜索发达国家中的健康管理模式，学习之、研究之、借鉴之……

虽然健康管理思想符合当前民众的医疗卫生需求，但典型的健康管理理念却发源于保险公司，为了更好的研究健康管理的优势和推广的可能性，我们需要借鉴发达国家的健康管理经验和仔细研究健康管理企业根植的土壤。纵观当今发达国家的医疗卫生服务市场，他们都有一个共同点：疾病工业只占整个医疗服务供应市场的百分之几，绝对少数。全面研究各国的医疗卫生后，模式可以分成三类：以美国为代表的商业医疗保险制度（以HMO和PPO为主）；以英国为代表的全民福利医疗制度（NHS）；其他兼有二者特色的混合模式，其特色和运营模式不出前二者外。

5.1 美国模式

宏观上，美国模式是以较为发达的社会医疗救助制度为基础，以商业保险（HMO、PPO）为主体的医

疗保障制度。国家仅通过立法规范商业保险市场并给予必要支持。由此，美国是发达国家中唯一没有全民医保制度的国家，负担老人和穷人等特殊人群的社会医疗保障，其医疗机构，无论是资金来源还是医疗供给方式等都是以私营为主，当然可以实现如此医疗保障制度的重要因素是来源于美国特殊的医疗服务供应市场结构。

在美国，医疗保障系统分为几个层次。最基础的是联邦和州、地方向那些没有私人保险的老年人和穷人提供具有社会救助性质的社会医疗保险。另外，还举办医疗福利保障计划，向联邦雇员、军人、退休军人及家属、伤残人员、土著人提供医疗服务，以此满足他们的卫生保健需求。创办的社会医疗保险包括提供给退休人员的医疗照顾计划，和提供给符合救助标准的贫困者的医疗救助计划。除此之外，大多数在职人员及其家属可由雇主购买的商业医疗保险（HMO、PPO）所覆盖。在以商业保险为主的医疗保障制度下，美国对医疗保障的介入相对有限，美国用于医疗保障的支出占卫生总费用的比例不仅在发达国家中是最少的，在所有OECD国家当中也是最少的，其比例（GDP 14%）远远低于世界平均水平[3]。

Traditional Major Medical（传统主要医疗保险）非常类似于我国目前各大人寿保险公司的医疗保险、健康保险的产品；其行业领域与管理方式仅限于保险业，对于健康管理和医疗保障的积极意义不大；该行业与医疗服务机构的联系十分松散，仅限于转移支付的范畴。

HMO（Health Maintenance Organization，健康保持组织）是一个有组织的医疗项目，其显著特点就是销售健康保险的保险公司与医疗机构有密切的经营与管理联系（甚至相当一部分医疗服务机构为保险集团全资拥有）；最早的健康管理理念就发源于这里，并在近三十年内不断的发展与完善。该行业横跨保险产业、医疗产业、信息产业三大行业，其中保险为销售手段，医疗为服务方式，信息则为管理基础；HMO是市场经济高度发展后的产物。

微观上，客户被要求根据HMO提供的名单选择一名主治医师，这名医生将指导你的一切医疗事务，包括将你转给专家就诊。正常情况下，HMO会提供综合的医疗保健服务，通过6个管理模块影响每一位客户的健康选择。HMO特殊的经营模式保障了资源的集中优势，高效的医疗服务效率，合理运用的转移支付能力，专业化的健康服务产业链；前文介绍的健康管理理念便是以HMO为商业模型和基础而实现的健康管理理念，到目前为止HMO是已知的贯彻健康管理理念最高效的商业模型；到2003年，美国医疗服务供应市场中超过35%的医疗服务是通过HMO体系实现的，其中超过650家保险公司为美国至少6000万人提供健康保障计划。

PPO计划（Preferred Provider Organization，首选医疗服务提供者组织）则综合了Traditional Major Medical计划与HMO的元素，他的产生使一些在希望扩大医疗保障覆盖地域和合理的投资计划中寻找平衡的保险集团找到了合理的解决方案，该解决方案的发展甚至催生了很多仅仅依靠松散联合与合作医疗服务机构提供解决方案的医疗保险集团，使得他们不依靠自建医疗网络而实现了新的利润平衡；请注意该种商业模式的根植土壤是与美国独一无二的医疗服务供应市场结构有密切关系的。微观上，PPO形式利用了HMO模式的种种管理规则，但由于自身管理极限的局限性，针对健康管理模块也只能部分贯彻，甚至有某些部分缺失。客户在接受医疗服务时既可以在所选的名单中选择就医，也可以选择合作范围以外的医生或医院，然而如果不选择参加此项计划的医生，则要多付一定比例的费用。PPO计划的出现并不意味着对HMO排斥，相反很多HMO中的医疗保险集团也参与到PPO的供应商中，到2003年为止超过1000家保险集团通过PPO形式为至少8000万美国人提供医疗保障服务。

HMO和PPO的发展极大的调动了社会资源，令非营利、营利、私人和机构都发挥着重要作用，公共和商业健康保障计划交织形成了以非机构为主体的多元化体系。的作用仅次于市场，作用相对有限。这是一个不同于主导的“全民医保”，强调市场作用的医疗保障制度[2]。 5.2 英国模式

英国国家卫生服务体系(National Health System， NHS)是一种非常典型 “全民医保”的模式，由通过国家税收的形式筹集医疗保障资金，以此向国民提供免费或者低收费的医疗服务，并且负责建设和运营大部分的医疗服务机构。这种社会医疗保障模式融入了“主义”的福利思想，采用这一模式的典型国家是英国，加拿大和瑞典等国家。

在英国，医疗经费80%以上来自的税收，其余来自私人医疗保险，通过实施财政预算管理来实现医疗保障费用的收支平衡。英国强调国民广泛平等地享受医疗服务，国家医疗预算按照全国各地的人口需要进行分配，从而保证每个人平等享受国家医疗服务。国家财政预算在卫生保健费用方面的投入占总卫生费用的90%以上，居民享受免费程度很高的医疗卫生服务。虽然患者获得基本卫生服务和急诊服

务相对容易，但专科服务需要排长队，等候时间长，同时对新技术的引进也进行。

1990年至今，英国财政收入补贴NHS占GDP比重始终保持在36%以上。在一定程度上，英国的医疗保障模式可以理解为美国HMO商业模式的国家垄断经营模式，既然为垄断经营模式则垄断资本的各种弊端也就显现无疑，虽然同样可以贯彻部分健康管理理念，但由于没有竞争压力其费用控制压力就无从谈起，很多健康管理模块都不同程度的被弱化，比如针对疾病预防、亚健康调整等环节推动动力明显不足。

美国模式和英国模式代表了主流发达国家贯彻健康管理理念和建立医疗保障的发展结果，同时也有很多国家通过自身传统和借鉴学习建立起了各自的医疗保障体系，其中健康管理的理念也有不同程度的贯彻，同时由于制度的不同也带来各种各样的弊端和劣势，针对具体问题需要具体分析，不可一概而论、断章取义；篇幅所限，在此仅讨论两种典型模式以飨读者。 6 漫漫路

通过学习健康管理的思想，我们可以得出“个体的保持健康的实际健康需求是可被专业医疗服务提供商满足”的结论，但是在我国，这个需求只是一个

美好的愿望，大部分人只能自己关心自己的健康需求；同时在商业实践上，这个市场的空白也意味着巨大的市场机会，希望有识之士可以抓住机会，为国家医疗卫生事业贡献一份力量。

健康管理可谓一剂良药，直指我国现行医疗制度的各种弊端，并且针对我国当前医疗机构的各种劣势和弊端有十分独特的管理方式和应对手段，其经营理念和经营宗旨确实非常值得借鉴。但是我国国情毕竟不同于现在的美国，两个国家间既有共同点又有很多巨大差异，学习理论之后，更重要的是我们如何迈出第一步。对照我国医疗服务供应市场现状，对发达国家的先进经验简单照搬，肯定行不通，甚至有害无益，自己的路需要自己走，在下一篇《中国健康管理思考之路在脚下》笔者将与各位同道分享健康管理实践商业模型的理论设计。 参考文献：

[1]葛延风,等.对中国医疗卫生改革的评价与建议[J].中国发展评论,2005

[2]加兵.等待“戈多”:聚焦中国医改,2008

[3]张奇林.论美国的医疗卫生费用控制[J].美国研究,2002,1 [4]王志杰.健康管理商业调查报,2007

编号：GL-8080101（修回：2008-8-11）