收据遗失证明
xxxxxxxxx公司：
本人 （证件号码： ）因自身原因将贵公司开具的收据遗失，收据号为 ，金额小写￥ 元（大写） ，开具内容为 ，因该收据已遗失，在此本人声明作废并以此遗失声明办理相关业务。日后此收据原件出现，贵公司有权拒绝办理相关业务，由此造成的经济纠纷与贵公司无关，由本人负责。特此证明！
声明人签字并按手印： 电话： 声明日期：
注：将收据记账联复印至此页背面
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