中国康复研究中心泌尿外科中心傅光教授谈中国女性盆底功能障碍的诊疗

中国康复研究中心泌尿外科中心傅光教授谈中国女性盆底功能障碍的诊疗及康复。

盆底功能障碍是由于盆腔支持结构的损伤、缺陷及功能障碍所造成的疾患，临床上主要表现为压力性尿失禁和盆腔器官脱垂。盆底功能障碍的发病率较高，统计学显示， 35 %～ 57 % 的 65 岁以上女性有不同程度的 压力性尿失禁， 25 % 的 60 岁以上女性有不同程度的盆腔器官脱垂。此外，由于传统观念等因素的影响，还存在有相当多的病例 “ 诊治延迟 ” 。因此， 盆底功能障碍已 是中老年人的常见病，严重影响了患者的身体健康和生活质量，目前被认为是影响人类的五大疾病之一，又被称为 “ 社交癌 ” 。本文详细阐述了 盆底的支持结构及功能、盆底功能障碍的诊疗及康复。

一、盆底的支持结构及功能

盆底是由多层肌肉和筋膜交织而成的一个支撑平台，封闭骨盆的出口，而尿道、阴道和直肠经此贯穿而出 。 盆底主要由韧带和肌肉组成，它具有支持盆腔脏器、控制大小便排泄和完成分娩等作用。

1、盆底韧带

盆底韧带是指覆盖盆腔器官并连接于盆壁的结缔组织和筋膜，通常又可称为盆腔内筋膜。它由弹力纤维、胶原纤维和少量平滑肌组成，与宫颈、尿道和直肠相连。不同部位盆腔韧带的组成结构和作用力度也不同，比如，生殖道两侧的支持韧带比尿道和肠道两侧的韧带更厚而有力。

盆底韧带众多,有主韧带、宫骶韧带、圆韧带、耻骨尿道韧带、耻骨宫颈筋膜和肛尾韧带等，其中主要的 3 对是耻骨膀胱宫颈韧带、主韧带和宫骶韧带，它们分别位于盆腔的前、

中、后部位，对膀胱、阴道和子宫具有重要的支持作用。从盆底结构图上看，盆腔脏器由前到后分别有膀胱、子宫和直肠，这些器官被盆底韧带包围、悬吊和固定在盆腔中。

2、盆底肌群

盆底肌群主要的结构是肛提肌，它也是盆底最重要的支持结构。它是一对三角形肌肉，两侧对称，合成漏斗形，由两侧盆底向下向中线行走。根据位置和功能，肛提肌可以分为耻尾肌、髂尾肌和坐尾肌三部分，它们共同连接于肛提肌的腱弓。

其中，耻尾肌是肛提肌的主要部分。它位于最内侧，呈 U 型，由耻骨降支内侧沿着阴道直肠向后止于尾骨。耻尾肌前部围绕阴道和尿道外侧，形成耻骨阴道肌，它收缩时可使阴道尿道向上向前，所以又被称为阴道括约肌。耻尾肌后部围绕直肠固定在耻骨上形成耻骨直肠肌，它使肛管前屈，并有收缩肛管和阴道的作用，是重要的肛门括约肌。

肛提肌和筋膜在盆腔出口形成前后两个三角形，前面形成尿生殖裂孔，尿道和阴道由此通过；后面形成直肠裂孔。所以肛提肌和筋膜交织形成一个上提的平台，即盆膈，它是盆底最重要的一个支持结构。

3、盆腔出口的支持结构

盆腔出口也有重要的支持结构，它们主要是会阴浅横肌和深横肌、阴道括约肌、尿道内外括约肌和肛门括约肌。

盆底韧带、盆底肌肉和会阴肌肉以及软组织共同组成一个坚实的横纹肌和筋膜组织，通过这些结构的收缩和紧张度来抵抗腹压增加，从而支持盆腔脏器。若盆底的支持结构损伤或

减弱，在腹压增加时就会出现盆腔脏器的脱垂和尿失禁等盆底功能障碍的临床表现。

二、盆底功能障碍的诊疗及康复

对于盆底功能障碍所致的盆腔脏器脱垂，临床上根据解剖位置可分为三个部分，前部受损主要表现为膀胱、尿道和阴道前壁膨出；中部受损主要表现为子宫和阴道穹窿膨出；后部受损主要表现为阴道后壁和直肠膨出。盆底功能障碍根据病史、临床表现、体征和检查，很容易诊断。其治疗包括保守治疗和手术治疗两种方法。治疗前 ，应该通过肌电图和诱发电位等手段对盆底功能进行全面评估，然后再根据患者的具体情况选择具体的治疗方法。

1、盆底功能障碍的病因

盆底功能障碍的病因有以下五点。第一，与分娩有关。分娩时，肛提肌过度伸张甚至撕裂，尤其是在急产、自产和手术产时。此时，肌纤维被拉长，甚至断裂受损，如产后恢复不佳，未得到及时修复，就会为以后的盆底功能障碍埋下隐患。第二，雌激素水平下降或消失。随着年龄的增长，老年女性的卵巢功能逐渐减退，雌激素水平也随之下降或缺乏，导致盆底支持结构的退行性改变，出现盆底松弛、萎缩，再加上年龄增大引起的肌张力下降，使盆底组织较为薄弱，容易出现盆腔器官脱垂和尿失禁等。第三，腹压增加。正常人的腹压一般是 20 c mH 2 O ，但是在咳嗽、呕吐、排便和负重时，腹压可增至 80 ～ 120 c mH 2 O ，所以长期从事重体力劳动和有慢性咳嗽或习惯性便秘的人，他们的腹压长期处于高压状态，容易出现盆底功能障碍。第四，营养缺乏。由于体力衰弱、肌肉松弛和萎缩，就容易出现盆底功能障碍。第五，盆底结构先天发育不良。

2、盆底功能障碍的保守治疗

盆底功能障碍的保守治疗包括生活方式的建议、 盆底功能训练、 行为治疗、物理治疗和药物治疗，其中物理治疗又包括电刺激、生物反馈、针刺疗法和催眠疗法等。

对于生活方式的建议，首先要求实现健康生活习惯，并控制体重；其次，对于尿失禁患者应该平衡液体摄入，因为过量的液体摄入会增加尿频和尿急，目前已证实饮茶和所有尿失禁都有流行病学关系。

盆底功能训练是保守治疗的一个重要方面。它是指 有选择性地收缩和舒张盆底肌肉，使功能相关的盆底肌得到锻炼，而避免临近肌群的收缩。其作用是加强训练，增强盆底支撑肌肉的体积，为盆底提供比较坚实的结构支持。此外，腹肌训练也可间接增强盆底肌。

盆底训练要由专业人员进行评估、监督、指导并具体操作。每次训练都要记录患者的体位、收缩时间、收缩间歇、训练次数和疗程等项目。这样才有前后的比较，从而判断训练的效果，每次训练都要客观地记录患者训练能力和训练效果的提高。更重要的是，训练时一定要确定需要训练的肌肉得到了训练，这对保证训练效果至关重要。可以通过两个办法来确定这一点，首先是通过记录盆底肌、尿道肛门括约肌和腹壁前肌群的肌电活动，以确定相应的肌肉群；其次是通过检测腹部、阴道、尿道和肛管内的压力来确定盆底训练的部位正确与否。盆底训练可单独治疗，也可作为辅助治疗或预防措施。前者一般用于治疗压力型尿失禁、粪失禁和盆底内脏的脱垂，后者被广泛用于产后和盆腔外科术后的预防性治疗。盆底功能训练有一些辅助设备，如肌电图、压力记录仪、会阴收缩力计、超声刺激仪、感应电刺激器和阴道圆锥等，这些辅助设备可以提高肌肉训练的效果。

行为治疗可以提高中枢的控制能力。比如对尿失禁患者进行膀胱训练，这就是行为治疗，通过设定目标训练时间，保证患者在目标时间前不能如厕，当患者能够坚持这个过程时，再延长训练时间。实施行为治疗的同时，要保证正常液体摄入，通过训练以提高大脑中枢的控

尿能力。

生物反馈是将无意识的生理活动以视、听和触觉信号形式，呈现给患者或治疗师，使患者学会通过改变信号参数来调控这一基本生理过程。生物反馈的信号主要来源于用于康复治疗的生理参数仪，并以量化方式表现出来，使适合治疗的患者能够直观地认识，这要求一定的时间和较强的主动性。此类治疗主要用于盆底肌松弛和排尿功能障碍等。

电刺激是指通过电刺激盆腔脏器及其支配的神经，来诱导治疗应答或调节下尿路、肠道和性功能等。电刺激有很多方式，其途径有表面电极和经皮电极。表面电极有阴道圆锥和肛门塞子；经皮电极有针形电极和线圈电极等。它主要适用于治疗神经源性或者非神经源性的下尿路、肠道和性功能障碍，其临床应用较为广泛。

针刺疗法是祖国传统医学的一种治疗手段，它安全、并发症少，与其他非侵入性治疗同样有效，但要求一定的时间，而且必须由专业的针刺治疗师进行操作。

由于盆底功能障碍与雌激素水平降低有关，所以药物治疗包括雌激素治疗和抗抑郁治疗等。

3、盆底功能障碍的手术治疗

盆底功能障碍的手术治疗是指通过修补、组织替代等方法重建盆底支持结构。盆底修复的三项原则为缺陷修补、结构的重建和组织的替代。

盆底修复的治疗途径包括经腹手术、经阴道手术和腹腔镜手术，手术方法有百种之多。

当前，对盆底功能障碍的手术治疗提出了一个新的理论，即整体理论。它是指用解剖结

构的恢复来达到功能的恢复，这为盆底功能障碍的治疗提出了新的理念。