卵巢伴少量性索成分的间质肿瘤临床病理学观察

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·论著·卵巢伴少量性索成分的间质肿瘤临床病理学观察

郑末，吴焕文

【摘

要】目的：探讨卵巢伴少量性索成分的间质肿瘤（stromaltumorwithminorsexcordelements）的临床病理特

征、免疫表型、诊断、鉴别诊断及治疗与预后。方法：对4例卵巢伴少量性索成分的间质肿瘤的临床表现、病理学形态、免疫组织化学（免疫组化）等进行观察，并对检索到的相关文献中报道的9例患者的临床和病理资料进行复习总结。结果：卵巢伴少量性索成分的间质肿瘤好发于中老年女性，患者常以腹部不适和阴道出血等症状就诊，多发生于卵巢，常为单侧。肿瘤最大直径多数大于4cm，镜下均为典型的纤维瘤或卵泡膜瘤背景中混有少量的性索成分（小于10%），其中性索成分部分为颗粒细胞形态，部分为类似于Sertoli细胞的管状结构。免疫组化染色显示肿瘤中的性索成分琢-in原时亦呈无瘤存活状态。结论：卵巢伴少量性索成分的间质肿瘤的诊断依赖于特征性的组织学表现及免疫组化染色特点，临床表现类似于纤维卵泡膜瘤，部分病例出现雌激素升高症状，罕见病例出现雄激素升高症状，治疗方法为手术切除，预后较好。

【关键词】卵巢肿瘤；性索-性腺间质瘤；病理学，临床；伴少量性索成分的间质肿瘤

ClinicopathologicalCharacteristicsofOvarianStromalTumorwithMinorSexCordElementsZHENGMo袁WUHuan-wen.TianjinFifthCentralHospital袁Tianjin300450袁China渊ZHENGMo冤曰ChineseAcademyofMedicalSciences袁PekingUnionMedicalCollege袁PekingUnionMedicalCollegeHospital袁Beijing100010袁China渊WUHuan-wen冤Correspondingauthor院WUHuan-wen袁E-mail院whw14093@163.com揖Abstract铱Objective院Toexploretheclinicopathologicalcharacteristics,immunophenotype,diagnosis,differentialhibin、CD99、Calretinin均为阳性。4例患者随访至今，均呈无瘤存活状态，文献报道中的9例患者随访至相关文献发表

stromaltumorwithminorsexcordelementswerestudiedwithhistopathologicalandimmunohistochemicalstaining,andtheirclinicalandpathologicalfindingswereanalyzed.Theclinicalandpathologicaldataof9casesreportedintherelatedliteratureagedandelderlywomen.Patientsoftenexperienceabdominaldiscomfortandvaginalbleeding.Thetumorsoccurmostlyinonefibro-thecomacomponentwithfewsexcordelements(lessthan10%).Sexcordcomponentsvariedinappearancebetweenfully

diagnosis,treatmentandprognosisofovarianstromaltumorwithminorsexcordelements.Methods院Fourcasesofovarian

werereviewedandsummarized.Results院Ovarianstromaltumorswithminorsexcordelementsarefrequentlyseeninmiddle-oftheovaries.Themaximumdiameterofthetumorwaslargerthan4cm.Histologically,thetumorwascomprisedmainlyofdifferentiatedgranulosacellsandtubularstructuresresemblingimmatureSertolicells.Allofthefourcasesshowedpositivestainingfor琢-inhibin袁CD99,andCalretinin.Fourpatientswerefolloweduptothepresentandallofthemshowednotumorsurvival.Ninecasesintheliteraturewerefolloweduptothepublishmentofrelatedreferences,andallexhibitednotumorhistopathologyandimmunohistochemicalstaining.Itsclinicalmanifestationissimilartoothersexcord-stromatumors.Surgicalresectionisthemainmethodoftreatment,andtheprognosisofthetumorisgood.elements

survival.Conclusions院Thediagnosisofovarianstromaltumorwithminorsexcordelementsisbasedondistinctive

揖Keywords铱Ovarianneoplasms曰Sexcord-gonadalstromaltumors曰Pathology袁clinical曰Stromaltumorwithminorsexcord

渊JIntObstetGynecol袁2018,45院85-冤

stromaltumorwithminorsexcordelements）是卵巢性索-间质肿瘤的一个特殊亚型，其定义为：含有少量性索成分，并且性索成分小于肿瘤总体积的10%，肿瘤学国际疾病分类编码（ICD码）为8593/1，是一种

作者单位：300450天津市第五中心医院（郑末）；中国医学科学院北

京协和医学院北京协和医院（吴焕文）

whw14093@163.com通信作者：吴焕文，E-mail：

卵巢伴少量性索成分的间质肿瘤（ovarian

生物学行为不确定的肿瘤[1]。该肿瘤任何年龄均可发生，通常无激素活性，偶有伴发子宫内膜增生和子宫内膜癌的报道。目前为止，国内外相关文献报道较少，本文结合笔者收治及检索到的病例报道情况结合文献对其临床病理特点、免疫表型等进行探讨。1

1.1

资料与方法

病例资料

本研究收集1993—2016年在北京协和医院

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国际妇产科学杂志2018年2月第45卷第1期JIntObstetGynecol，February2018，Vol.45，No.1

术后病理诊断为卵巢伴少量性索成分的间质肿瘤患者的临床和病理资料，共4例；并检索相关文献中报道的卵巢伴少量性索成分的间质肿瘤患者的临床和病理资料，检索策略：计算机检索PubMed、WebofScience、万方数据库和中国知网数据库，检索时间均为1996年1月—2016年12月。英文检索词：ovarian，stromaltumor，minorsexcordelements；中文检索词：卵巢、间质肿瘤、伴少量性索成分。检索过程以自由词联合主题词方式检索，同时检索所收集文献的参考文献，以避免遗漏。共检索出9例[2-10]。1.2

染色方法

4例患者术后标本经4%甲醛溶液固定，病

例1、3、4首先将肿瘤标本沿长轴切开，并每隔1cm平行于该切面做书页状切开，病例2将条索状碎组织均沿长轴切开，仔细查看各个切面组织形态，根据肿物最大径按照每厘米取1耀2块的要求进行取材，常规脱水，石蜡包埋，4滋m厚切片，HE染色，光镜下观察。免疫组织化学（免疫组化）采用EnVisionCD99两步抗原（、抑EMA制素）、琢法Ki-67（，琢-inhibin所用一以及二）抗、抗钙广均网谱购膜细自蛋白胞北京（角中Calretinin蛋白（AE1/AE3杉金桥）生物、上皮）技膜、术

有限公司。染色步骤按相关说明书进行。

2

2.1

结果

4例患者的病理结果

病例1、3、4为肿物切除标

本，切面灰白灰黄相间，实性为主，可见散在小囊腔，质地硬韧，最大直径分别为4cm、1.5cm和10cm，见图1。病例2为条索状破碎组织，灰黄质稍韧，局部略细腻。

图1病例4肿瘤大体形态

肿瘤均以形态较一致的梭形

细胞为主，梭形细胞排列成束状或车辐状。肿瘤细胞无明显异型，胞浆稀少或中等，细胞质淡染或略嗜酸。肿瘤局部伴有性索成分，病例1、3、4可见条索状和小管状排列的结构，病例2可见颗粒细胞样分化，核圆形或卵圆形，细胞核呈石榴籽样，并见核沟，见图2、3、4。性索成分均小于肿瘤总体积的10%。

肿瘤中少量性索成分的琢-

均inhibin为阳（性见图，AE1/AE35）、Calretinin和EMA（见图均阴6性）、，CD99Ki-67（见图指数均7）

小于5%。

注：以形态温和一致的梭形细胞为主图2肿瘤组织低倍镜下病理形态

（HE染色伊100）

注：梭形细胞背景中少量条索样排列的性索成分图3肿瘤组织中倍镜下病理形态

（HE染色伊200）

注：可见性索成分，细胞核呈石榴籽样，并见核沟图4肿瘤组织高倍镜下病理形态

（HE染色伊400）

2.213例病例的临床特征本研究诊治的4例患

者和检索相关文献报道中的9例患者的临床特征表明，卵巢伴少量性索成分的间质肿瘤可发生于任何年龄，但多见于中老年女性，常以腹痛、腹部不适和阴道出血等症状就诊，主要发生于卵巢，通常无激素活性，某些病例可伴发子宫内膜增生、子宫内膜癌等疾病，偶有伴血清睾酮浓度升高的报道，经手术治疗后预后较好，至相关文献发表时均呈无瘤存活状态。见表1。

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图5性索成分琢-inhibin阳性

（EnVision法伊200）

图6性索成分Calretinin阳性

（EnVision法伊200）

图7性索成分CD99阳性（EnVision法伊200）

表113例卵巢伴少量性索成分的间质肿瘤的临床资料

文献/病例Sood等[2]Ueda等[3]Lee等[5]

年龄肿瘤直（岁）径（cm）1365

1013

位置左卵巢右卵巢

症状

男性化，月经量过少，伴发疾病

-治疗

肿物切除预后（至发表时间的

随访时间）6个月6个月

血清睾酮浓度升高

Kumar等[4]Kawatra等[6]Mandal等[7]Yang等[8]

79

69

21

65

13

左卵巢

下腹胀子宫内膜癌，绝经后出血，同侧卵巢黏液性肿瘤全子宫双附件切除下腹痛子宫内膜癌绝经后出血，绝经后出血阴道排液下腹不适

灶性癌变子宫内膜非典型增生，

-肿物切除

全子宫双附件切除肿物切除肿物切除

4558

1.84.551.5

5

右卵巢

12个月

右卵巢

右卵巢左卵巢

下腹痛，绝经后出血子宫内膜息肉

36个月

李红静等[10]病例1病例2病例3病例4

Fukunishi等[9]

60

31

58551558

49

左卵巢

右卵巢

左卵巢右卵巢左卵巢

绝经后出血腹痛腹痛

下腹痛

卵巢黏液性囊腺瘤子宫内膜癌

-

肿物切除肿物切除

15个月48个月9个月

8个月

白带多下腹胀，----

全子宫双附件切除左附件切除肿物旋切肿物切除左附件切除

12个月18个月42个月27个月16个月

1.510

膀胱后腹膜腹痛

注：-为无伴发疾病。

3讨论

卵巢伴少量性索成分的间质肿瘤是指纤维性或

子宫内膜癌，1例年轻患者伴有男性化症状和月经渐少，大部分患者有下腹不适，可能由于肿瘤对周围组织的压迫和牵拉所致。3.2

病理特征

卵巢伴少量性索成分的间质肿瘤

大体标本检查常为界限清楚的孤立性结节，与卵泡膜细胞瘤、纤维瘤等卵巢间质肿瘤无显著差别。显微镜下组织学检查在卵泡膜瘤或纤维瘤的背景中可见少量的颗粒细胞样或Sertoli细胞样的性索成分（小于肿瘤总体积的10%）。性索成分区域可表达琢-inhibin、Calretinin和CD99。琢-inhibin主要由卵巢颗粒细胞合成，是性索间质肿瘤比较特异的标志物。（PNET）标志物，后经研究发现其在卵巢性索-间质肿瘤中也有表达，敏感度较高，并且表达率存在颗粒细胞瘤＞卵泡膜细胞瘤＞纤维瘤的规律性。Calretinin是一种细胞内钙结合蛋白，一般用于标记CD99最初曾作为Ewing肉瘤/原始神经外胚瘤

卵泡膜性肿瘤中散在少许形态多样的性索成分，其文献报道较少。3.1

58（45，65）岁。肿瘤最大直径1.5耀21cm，平均（7.63依5.74）cm，其中3例最大直径小于2cm，其余10例最大直径均大于4cm，均为单侧性，肿瘤多发生于卵巢，偶有报道发生于阔韧带等卵巢外部位者，考虑其来源于胚胎发育过程中的残余卵巢组织[11]。患者的临床表现类似于纤维卵泡膜瘤，部分患者表现为雌激素水平升高的症状，可伴发子宫内膜增生并出现阴道出血，甚至有报道绝经期后患者可伴发子宫内膜样腺癌，少数患者可出现雄激素水平升高的表现。本文总结及复习的病例中多以下腹不适和（或）阴道不规则出血就诊，其中3例绝经后出血患者均伴发

临床特征

13例患者年龄13耀79岁，中位年龄

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国际妇产科学杂志2018年2月第45卷第1期JIntObstetGynecol，February2018，Vol.45，No.1

神经、间皮及卵巢性索间质的肿瘤，是较为敏感的性索来源标记抗体，但特异性相对较差，间皮源性肿瘤和部分卵巢上皮源性肿瘤也可表达，病理检查时三者联合应用效果较好[11-14]。3.3

鉴别诊断

卵巢伴少量性索成分的间质肿瘤

比较少见，易漏诊、过度诊断或误诊。因肿瘤仅含有少量性索成分，在阅片时容易被忽略，仅诊断为卵泡膜瘤或纤维瘤。该肿瘤的ICD码为8593/1，是一种生物学ICD码行分为不确别为8600/0定的肿瘤和8810/0，而卵，泡均膜为瘤良和性纤肿瘤维瘤。的此，阅片时见到明确的颗粒细胞样或Sertoli样性索因

成分，但不熟悉此肿瘤的诊断标准，有可能将其过度诊断为颗粒细胞瘤或Sertoli细胞肿瘤。另外，此肿瘤有时易被误诊为其他类型肿瘤。

为卵巢移形细胞肿瘤，发病

率较低，分为良性、交界性和恶性，也可见纤维瘤样或卵泡膜样间质背景中，其内可见上皮细胞巢，但其上皮巢由尿路上皮样细胞排列组成，上皮巢常形成空腔，腔内有嗜酸性红染黏液样物质或内衬黏液细胞[15]

。免疫组化染色因其保留尿路上皮分化而常呈CalretininCK20等阳性性索，标Uroplakin记芋阳性，琢-inhibin、CD99、为均以阴纤性维。

性间质增生为主的肿

瘤，纤维性间质中可见腺样结构，但其腺样结构由上皮细胞构成，可以是浆液性、黏液性、透明细胞或者子宫内膜样，而伴少量性索成分的间质肿瘤中的管状结构常由Sertoli细胞组成，其细胞界限常常不清，细胞质可呈空泡状[16]。免疫组化染色也可将二者区分开，腺纤维瘤中的腺样结构上皮样标记阳性，而性索标记阴性，后者正好相反。

卵巢类癌是由神经内分泌细胞形成的肿瘤，类癌的间质常呈纤维瘤样，肿瘤细胞可排列成巢状、腺泡样、筛网状，瘤细胞形态常较一致，细胞质丰富，细胞核具有神经内分泌肿瘤的特点，核染色质匀细，呈椒盐样，一般无纵行核沟，免疫组化染色突触素（Syn）、嗜铬素A（CgA）等神经内分泌标志物阳性，也可表达CK7或CK20，而性索相关标志物阴性[17]。

北京协和医院经诊的病例中，其中1例冰冻时诊断为卵泡膜细胞瘤，充分取材后石蜡切片中可见性索成分，另1例初诊时因肿瘤内的少量性索成分被忽视而诊断为卵泡膜纤维瘤。4个病例常规HE切片中均可在纤维性或卵泡膜性肿瘤背景中见到数量不等的性索成分（均小于肿瘤体积10%），结合免疫

组化染色可以做出正确诊断。3.4

治疗与预后

卵巢伴少量性索成分的间质肿

瘤比较少见，目前文献报道中的病例及我院收治的病例均进行了手术切除，根据患者年龄等临床情况切除范围不同，包括肿物切除、单侧附件切除及全子宫双附件切除。目前，尚未发现复发病例，预后较好，但是，该肿瘤生物学行为尚未完全明确，仍需进一步随访及研究。

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国际妇产科学杂志2018年2月第45卷第1期JIntObstetGynecol，February2018，Vol.45，No.1

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·论著·宫腔镜下子宫肌瘤切除术保留假包膜与否对子宫创面愈合的影响

黄晓武，夏恩兰，黄睿，徐若男，韩笑，杨海燕

【摘

要】目的：分析2型子宫肌瘤（分型依据FIGO2011）宫腔镜切除术保留假包膜与否对子宫创面愈合的影

响。方法：收集2014年1月—2017年9月诊断为2型子宫肌瘤（单发，肿瘤最大径线逸2.5cm）、通过宫腔镜下子宫肌瘤切除术一期全部切除的患者共70例，分为2组。A组术毕保留肌瘤假包膜，B组术毕切除突入宫腔的假包膜组织。记录肌瘤的大小、术前促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）类药物的使用情况、手术时间、术中出血情况、术中及术后并发症情况。分别于术后1和3个月进行宫腔镜检查，观察并比较2组患者宫腔创面的愈合情况和宫腔粘连情况。结果：2组患者的平均年龄、肌瘤的平均最大径线、术前GnRHa类药物使用率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组平均手术时间为（33.3依12.3）min（17耀65min），B组平均手术时间为（32.7依12.1）min（18耀70min），2组比较差异无统计学意义（t=0.195，P=0.846）。A组术中平均出血量为（26.4依16.3）mL（10耀50mL），B组平均术中出血量为（26.7依15.8）mL（10耀50mL），2组比较差异无统计学意义（t=-0.074，P=0.941）；术后1个月复查，A组（2/35）、B组（7/35）宫腔粘连发生率比（0/35），差异有统计学意义（11.43%vs.0，P=0.039）。结论：在宫腔镜下子宫肌瘤切除术的切割过程中应注意保护并保留假包膜，术后及时宫腔镜二次探查，预防宫腔粘连的发生。

【关键词】2型子宫肌瘤；肌瘤假包膜；宫腔镜；宫腔镜检查

WhetherRetainingMyomaPseudocapsuleHasEffectontheHealingofUterineWoundofHysteroscopicMyomectomy?HUANGXiao-wu袁XIAEn-lan袁HUANGRui袁XURuo-nan袁HANXiao袁YANGHai-yan.HysteroscopicCenter袁FuxingHospital袁CapitalMedicalUniversity袁Beijing100038袁China

Correspondingauthor院HUANGXiao-wu袁E-mail院hxiaowu-fxyy@126.com揖Abstract铱Objective院Theaimofthisstudywastoevaluatewhetherretainingmyomapseudocapsulehaseffectonthe较，差异无统计学意义（5.71%vs.20.00%，字2=3.188，P=0.074）；术后3个月复查，B组（4/35）宫腔粘连发生率高于A组

(single,largerthan2.5cm)werecollectedforheavinguterinebleedingandwereperformedone-stephysteroscopic

myomaofFIGO,2011).Methods院FromJanuary2014toSeptember2017inFuxinghospital,casesoftype2uterinemyoma

healingofuterinewoundofhysteroscopicmyomectomyforsymptomatictype2uterinemyoma(accordingtoclassificationfor

myomectomy.Atotalof70casesweredividedinto2groups,themyomapseudocapsulewereretainedaftermyomectomyforoperationtime,bloodlossduringtheoperation,surgicalcomplications.At1and3monthsaftertheoperation,second-look

followingmedicaldatawererecorded:theageofpatients,thesizeofthemyoma,pre-operativetreatmentbyGnRHanalogue,

GroupA(35cases),themyomapseudocapsuleprotrudingintotheuterinecavitywereremovedforGroupB(35cases).The

hysteroscopywasperformedtoobserveandcomparetheuterinecavitywoundshealingconditionofthetwogroups.Results院Thereisnosignificantdifferenceofpatients忆age,sizeofthemyomaandtheuseofpre-operativeGnRHabetweenthetwogroups;themeanoperationtimeofgroupAwas(33.3依12.3)min(range17耀65min),theoperationtimeofgroupBwas(32.7依12.1)min(range18耀70min),therewasnosignificantdifference(t=0.195袁P=0.846).Themeanvolumeofintra-operativeblood

基金项目：“十二五”国家科技支撑计划（2014BAI05B03）作者单位：100038北京，首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心hxiaowu-fxyy@126.com通信作者：黄晓武，E-mail：

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[本文编辑王琳]

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