下肢深静脉血栓形成风险评估表

下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表

患者 性别 年龄 住院号 入院诊断 根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（是，请在相应项目前打√）： 1 外伤或骨折部位是： 8 脊髓损伤、瘫痪 14 既往有无以下疾病史：

2 年龄：□＜40岁、 □40~60岁 、□＞60岁 9 肢体需要制动 ①DVT或肺栓塞病史 3 骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定） 10 卧床 ②恶性肿瘤 4手术时间：□＜45min、□＞45min 11 肥胖 ③下肢静脉系统疾病 5全麻 12 吸烟史 ④有无服用避孕药史 6术中应用止血带 13 血液高凝状态 ⑤糖尿病病史 7重度创伤 ⑥肾病综合症 ⑦血液系统疾病

DVT危险等级

（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南）

手术患者静脉血栓栓塞危险分度 危险度 低度危险 中度危险 手术时间<45’ 手术时间<45’ 手术时间<45’ 手术时间>45’ 高度危险 手术时间<45’ 手术时间＞45’ 极 高 危 手术时间＞45’ 判断指标 ＜40岁 40~60岁 非手术患者危险分度 危险度 判断指标 <60岁 >60岁 <60岁 无危险因素 无危险因素 有危险因素 有多项危险因素 重度创伤、卧床、有多项危险因素 预防措施 基本预防 无危险因素 无危险因素 有危险因素 无危险因素 有危险因素 有危险因素 有多项危险因素 低度危险 中度危险 基本预防 +物理预防 ＜40岁 ＞60岁 40~60岁 ＞40岁 高度危险 >60岁 基本+物理+药物 骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤

极 高 危 >60岁 基本+物理+药物+… 根据上述危险分度，您的风险为：□低危 □中危 □高危 □极高危。 预防措施： 1、 基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、 多饮水、保持大便通畅。可能的情况下早期肢体活动 、下床活动。 □都能做到、 □部分能做到、 □不能做到

2、物理措施：穿弹力袜：□使用 □拒绝使用

3、药物措施：低分子肝素皮下注射

患者或家属＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿＿＿ 医师

年 月 日