神经系统变性疾病

第九章神经系统变性疾病人民卫生出版社第九章神经系统变性疾病

第九章神经系统变性疾病概述第一节运动神经元病第二节阿尔茨海默病第三节额颞叶痴呆第四节路易体痴呆第五节痴呆的鉴别诊断第六节多系统萎缩第九章神经系统变性疾病

概述是一组原因不明的慢性进行性损害神经组织的疾病疾病选择性的损害一定的解剖部位和具有特定生理功能的同一系统的神经元第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病Motor Neuron Disease第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病概述运动神经元病（MND ）是一系列以上、下运动神经元改变为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病临床表现为上、下运动神经元损害的不同组合，特征表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹及锥体束征通常感觉系统不受累第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病概述流行病学性别多中年发病，病程多为2~6年年发病率为0.13~1.4/10万男性多于女性，1.2~2.5∶1老年男性外伤史过度体力劳动家族史（约占5%~10% ）危险因素第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病病因与发病机制迄今未明，目前的认识是：遗传背景氧化损害兴奋性毒性线粒体和细胞骨架的结构功能损害目前有多种假说：遗传机制、氧化应激、兴奋性毒性、神经营养因子障碍、自身免疫机制、病毒感染及环境因素等第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病病因与发病机制1. 感染和免疫ALS患者CSF免疫球蛋白升高，血中T细胞数目和功能异常，免疫复合物形成，抗神经节苷脂抗体阳性2. 金属元素有人注意到MND有铝接触史第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病病因与发病机制3. 遗传因素该病的某些生化缺陷与基因异常有关，与特征性细胞内包涵体成分TDP-43的基因突变有关4. 营养障碍胃切除后的患者有发生ALS，患者血浆中维生素B1及单磷酸维生素B1减少第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病病因与发病机制5. 神经递质研究认为兴奋性氨基酸（主要是谷氨酸和天门冬氨酸）的神经细胞毒性作用在ALS发病中起着重要作用6. 自由基损害作用超氧化物歧化酶（SOD-1）活性明显降低，使运动神经元易受自由基损害破坏第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病病因与发病机制总之，病因及发病机制仍不明确，可能为各种原因引起神经系统有毒物质堆积，特别是自由基和兴奋性氨基酸的增加，损伤神经细胞而致病第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病病理肉眼：脊髓萎缩变细光镜下：脊髓前角细胞、大脑皮质锥体细胞变性脱失，以颈髓明显，胸腰髓次之；脑干运动神经核中以舌下神经核变性最为突出，疑核、三叉神经运动核、迷走神经背核和面神经核也有变性，胶质增生泛素化包涵体TDP-43 ：存在于患者的神经元细胞胞质内，其主要成分为TAR DNA结合蛋白（TAR DNA binding protein, TDP-43），是ALS的特征性病理改变第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病病理脊神经前根变细，轴索断裂，髓鞘脱失，纤维减少。锥体束自远端向近端发展，出现脱髓鞘和轴突变性肌肉呈现失神经支配性萎缩在亚急性与慢性病例中可见肌肉内有神经纤维的萌芽，可能为神经再生的证据晚期，体内其它组织如心肌、胃肠道平滑肌亦可出现变性改变第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病临床表现分类1. 进行性脊肌萎缩2. 进行性延髓麻痹3. 原发性侧索硬化4. 肌萎缩侧索硬化（ALS）第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病临床表现临床特点通常起病隐匿，缓慢进展，偶见亚急性进展者由于损害部位的不同，临床表现为肌无力与肌萎缩、锥体束征的不同组合第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病临床表现1. 肌萎缩侧索硬化（ALS）多见类型首发症状：手指活动笨拙、无力，手部小肌肉萎缩，双手可呈鹰爪形随着病程延长，肌无力和萎缩渐延及前臂、上臂和肩胛带肌群。扩展至躯干和颈部，最后累及面肌和咽喉舌肌第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病临床表现体征：肌束颤动、双上肢肌萎缩，肌张力不高，但腱反射亢进，双下肢痉挛性瘫痪，肌张力高，腱反射亢进，Babinski征阳性无客观的感觉障碍，但常有主观的感觉症状，括约肌功能正常晚期可发生延髓麻痹及假性延髓麻痹，眼外肌一般不受影响第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病临床表现2. 进行性脊肌萎缩首发症状为双上肢远端肌肉萎缩、无力，也可单侧起病、累及双侧，逐渐波及前臂、上臂和肩部肌群少数病例肌萎缩从下肢开始。受累肌肉萎缩明显，肌张力降低，可见肌束颤动，腱反射减弱，病理反射阴性感觉和括约肌功能一般无障碍第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病临床表现3. 进行性延髓麻痹发音不清，吞咽困难，饮水呛咳，咀嚼无力。口唇、咽、舌肌明显萎缩，舌肌束颤动，咽反射消失可有真性和假性球麻痹共存病情进展较快，多在1~2年内因呼吸肌麻痹或肺部感染而死亡第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病临床表现4. 原发性侧索硬化罕见，首发症状为双下肢对称性僵硬、乏力，行走呈剪刀步态，逐渐累及双上肢四肢肌张力呈痉挛性增高，腱反射亢进，病理反射阳性，一般无肌萎缩和肌束颤动，感觉无障碍，括约肌功能不受累如双侧皮质脑干束受损，可出现假性球麻痹表现进展慢，可存活较长时间第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病辅助检查1. 电生理检查肌电图：有很大诊断价值，表现病变处肌肉插入电位延长，纤颤电位，动作电位时限增宽、波幅增高、波型以混合相或单纯相多见，可见巨大电位。出现失神经支配现象神经传导速度：运动神经传导速度可下降或正常，而感觉神经传导速度正常第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病辅助检查2. 脑脊液检查多正常，少数有蛋白轻度增高或免疫球蛋白增高3. 血液检查血清肌酸磷酸激酶活性正常或轻度增高，细胞免疫和体液免疫均可能出现异常第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病辅助检查4. CT和MRI检查脊髓变细（腰膨大和颈膨大处较明显）5. 肌肉活检可见神经源性肌萎缩的病理改变第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病诊断上、下运动神经元病变的症状和体征，感觉正常肌电图有收缩时运动单位明显减少，呈单纯相和混合相，而波幅明显增高，时限延长，甚至为巨大电位；有明显纤颤波出现；周围神经的运动传导速度正常第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病鉴别诊断肌萎缩侧索硬化需与以下疾病鉴别1. 颈椎病脊髓型颈椎病也可同时出现上、下神经元损害表现，但一般无胸锁乳头肌损害2. 颈髓肿瘤有感觉障碍，可逐渐发展成横贯性脊髓损害第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病鉴别诊断3. 脊髓空洞症脊髓空洞症有典型的节段性感觉分离现象MRI检查可鉴别脊髓或延髓空洞症、脑干或颈髓肿瘤以及颈椎病第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病鉴别诊断进行性延髓麻痹需与以下疾病鉴别1. 延髓空洞症有面部感觉障碍、眼球震颤、病程长等特点2. 脑干肿瘤多见于5~15岁儿童，有交叉性瘫痪、共济失调、眼肌运动障碍等可资鉴别3. 重症肌无力症状呈晨轻暮重的波动性，受累肌运动后症状加重，休息后好转，常有眼外肌受累而无延髓肌萎缩为其特征第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病治疗当前病因治疗的发展方向包括抗兴奋性氨基酸毒性、神经营养因子、抗氧化和自由基清除、新型钙通道阻滞剂、抗细胞凋亡、基因治疗及神经干细胞移植利鲁唑（riluzole）具有抑制谷氨酸释放的作用，每次50mg，每天2次，服用18个月，能延缓病程、延长延髓麻痹患者的生存期第九章神经系统变性疾病

第一节运动神经元病治疗可试用免疫抑制剂泼尼松、环磷酰胺等治疗，部分病例可改善对症治疗包括针对吞咽、呼吸、构音、痉挛、疼痛、营养障碍等并发症和伴随症状的治疗第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病Alzheimer’s Disease, AD第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病概述发生于老年和老年前期的中枢神经系统退行性病变，以进行性认知功能障碍和行为损害为特征，是老年期痴呆的最常见类型，约占老年期痴呆的50％记忆障碍、失语、失用、失认视空间能力损害临床表现为抽象思维和计算力损害人格和行为的改变等第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病流行病学“ 九五”期间65岁及以上人群的AD患病率流行病学调查结果：北方地区为4.2％南方地区为2.8％老年期痴呆中AD所占的比例北方地区为49.6％南方地区为71.9％各国调查趋势汇总显示，痴呆患病率在2％~7％之间，我国总体水平相当于世界各国中等水平第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病流行病学截至2006年统计全球痴呆患者约有2430万（我国500万）；每年新发病例460万（我国30万）女性多于男性65岁以上的老年人约有5％患有AD，至85岁，每三至四位老年人中就有一名罹患AD第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病病因和发病机制分类：家族性AD（FAD）散发性AD（SAD)家族性AD约占AD患者10%以下，为常染色体显性遗传。一级亲属，尤其是女性危险性高，常在65岁以前发病第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病病因和发病机制以下基因突变是家族性AD的病因：位于21号染色体的淀粉样前体蛋白（amyloid precursor protein, APP）基因位于14号染色体的早老素1（presenilin 1, PS1）基因位于1号染色体的早老素2（presenilin 2, PS2）基因第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病病因和发病机制基因蛋白APP 淀粉样前体蛋白基因位点基因型表现型21q21.3-各种错义突变家族性Alzheimer病q22.05 (常染色体显性)PS1PS2 早老素1 14q24.3 各种错义突变早老素2 1q31-q42 各种错义突变家族性Alzheimer病(常染色体显性)家族性Alzheimer病(常染色体显性)APOE 载脂蛋白E 19q13.2 APOE4多态性多倍体未知21 21三体或染色体21-14或21-21易位对Alzheimer病易感性增加Down综合征(早发性Alzheimer病)APOEε4携带者是散发性AD的高危人群第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病病因和发病机制AD病因，现仍不清楚，有以下学说：1. β-淀粉样蛋白（Aβ）瀑布假说Aβ的过度生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件2. Tau蛋白假说过度磷酸化的Tau蛋白导致神经元纤维缠结，破坏神经元及突触的正常功能第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病病因和发病机制3. 神经血管假说脑血管功能的失常导致神经元细胞功能障碍4. 神经递质障碍胆碱能神经功能缺损，胆碱乙酰转换酶（ChAT）和乙酰胆碱（Ach）显著减少是记忆障碍和其他认知功能障碍的原因之一5. 另还有细胞周期调节蛋白障碍、氧化应激、炎性机制、线粒体功能障碍等多种假说第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病病因和发病机制危险因素心理社会危险因素、膳食因素与烟酒嗜好、女性雌激素水平、血胰岛素水平、胆固醇、同型半胱氨酸、c-反应蛋白、血管因素、早期生活质量等与AD有关其他因素（1）教育水平（2）头颅外伤第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病病理大体病理脑的体积缩小和重量减轻脑沟加深、变宽脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩第九章神经系统变性疾病

图9-1 阿尔茨海默病大脑外观脑沟加深、变宽，脑回萎缩

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图9-2 阿尔茨海默病脑组织冠状切面

双侧海马明显萎缩，海马旁回变窄，侧脑室相应扩大

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第二节阿尔茨海默病病因和发病机制组织病理学改变1. 神经炎性斑（neuritic plaques, NP）为AD特征性病理改变，由退变的神经轴突围绕淀粉样蛋白的核心构成。数量与痴呆的程度正相关2. 神经原纤维缠结（Neurofibrillary tangles，NFTs）为AD特征性病理改变,由磷酸化tau蛋白变异构成第九章神经系统变性疾病

NP

NFT

图9-3 阿尔茨海默病脑内病理表现

NP：神经炎性斑；NFT：神经原纤维缠结

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第二节阿尔茨海默病临床表现AD隐袭起病，病程为持续进行性，无缓解临床症状可分为两方面：1.认知功能减退及其伴随的生活能力减退症状2.非认知性神经精神症状其病程演变大致可以分为轻、中、重三个阶段第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病临床表现1. 轻度此期的主要表现是记忆障碍首先是近事记忆减退，逐渐出现远期记忆减退疲乏、焦虑和消极情绪人格障碍，如不爱清洁、不修边幅、暴躁、易怒、自私多疑注意：该期的记忆减退常易与年龄相关记忆障碍相混淆第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病临床表现2. 中度特点记忆障碍继续加重，出现思维和判断力障碍、性格改变和情感障碍学习新知识和社会接触能力减退逻辑思维、综合分析能力减退、言语重复、计算力下降癫痫、强直－少动综合征第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病临床表现行为和精神活动障碍，迷路，性格改变，易激惹、欣快、沉默寡言，对任何事情提不起兴趣人格改变，如不注意卫生、仪表，甚至做出一些丧失廉耻（如随地大小便等）的行为局灶性脑部症状如失语、失用、失认或肢体活动不灵等第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病临床表现3. 重度前述各项症状逐渐加重情感淡漠、哭笑无常、言语及日常生活能力丧失、卧床，与外界接触能力丧失四肢强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍全身并发症，如肺部及尿路感染、褥疮，以及全身性衰竭症状等，最终因并发症而死亡第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病临床表现轻中度AD病人常没有明显的神经系统体征，少数患者有锥体外系体征重度晚期病人出现神经系统原始反射如强握反射、吸吮反射等晚期患者常有肌张力增高，四肢呈持久的屈曲姿态第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病辅助检查1. 影像学CT检查见脑萎缩、脑室扩大头颅MRI检查，特别是双侧颞叶、海马萎缩SPECT和PET检查，可见顶叶、颞叶和额叶，尤其是双侧颞叶的海马区血流和代谢降低SPECT低代谢区和CT、MRI的萎缩区一致第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病辅助检查正常AD图9-4 MRI检查第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病辅助检查图9-5 双侧颞叶、海马萎缩（MRI）第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病辅助检查图9-6 顶叶、额叶、颞叶和海马区血流和代谢降低PET检查（AD)第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病辅助检查2. 脑电图早期脑电图多正常，也可表现波幅降低或α节律减慢晚期则表现为弥漫性慢波典型表现在普遍θ波的背景上重叠着δ波第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病辅助检查3. 脑脊液及血清学检查有脑脊液和血清中的APOE基因多态性、Aβ42 和Tau蛋白定量测定等第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病辅助检查4. 神经心理学检定向力记忆功能言语功能应用能力注意力知觉（视、听、感知）执行功能认知评估领域应包括第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病辅助检查临床上常用的工具：①大体评定量表简易精神状况检查量表（MMSE）阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-cog）长谷川痴呆量表（HDS）Mattis痴呆量表认知能力筛查量表（CASI）等第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病辅助检查②分级量表临床痴呆评定量表（CDR）总体衰退量表（GDS）③精神行为评定量表痴呆行为障碍量表（DBD）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）神经精神问卷（NPI）④用于鉴别的量表Hachinski缺血量表第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病辅助检查AD患者画图：平面正方形能完成，立方体、房子和树不能完成，无形状和结构第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病辅助检查5. 基因检查有明确家族史的患者可进行APP、PS1、PS2基因检测，突变的发现有助于确诊第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病诊断1. DSM-Ⅳ中关于AD的诊断标准(1) 进展性多个认知功能缺失，包括以下两项1)记忆障碍，包括学习新知识和回忆旧知识均有障碍2)一个或数个下列功能障碍，如失语、失用、失认，以及执行功能障碍(2) 以上认知功能障碍导致患者社会活动和职业工作能力明显减退，不能胜任以往工作第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病诊断(3) 认知功能丧失为逐渐起病，并缓慢持续进展(4) 认知缺陷，并非由于下列原因导致1) 中枢神经系统疾病2) 系统性疾病3) 活性物质所致的痴呆(5) 这些缺陷并非由于谵妄所致(6) 不能由其他精神疾病（如抑郁症、精神症）解释第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病诊断2. NINCDS-ADRDA很可能AD的标准(1)诊断标准1) 痴呆：临床检查和认知量表测查确定有痴呆2) 两个或两个以上认知功能的缺损：记忆或其他认知功能进行性损害3) 无意识障碍4) 40~90岁起病，多见于65岁以后。5) 缺乏系统性统疾病或其他引起进行性记忆和认知功能损害的脑部疾病第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病诊断(2)支持标准1) 特殊性认知功能如言语（失语症）、运动技能（失用症）、知觉（失认症）的进行性损害2) 日常生活功能损害或行为方式的改变3) 家庭中有类似疾病史，特别是有神经病理学或实验室证据者4) 非特异性脑电图改变，如慢性活动增强，以及CT有脑萎缩改变第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病诊断(3)排除标准1)突然起病或卒中后起病2)早期有局灶性神经系统体征，如偏瘫、感觉丧失、视野缺损、共济失调3)起病或疾病早期有抽搐发作或步态障碍第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病诊断AD的科研诊断标准：(1)很可能AD 符合核心标准A，并满足一项以上支持表现B、C、D或E1) 核心标准（A）2) 支持表现（B、C、D、E）3) 排除标准第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病诊断1)核心标准（A）具有以下特征的早期、显著的情景记忆损害：①患者本人或知情者报告的、持续6个月以上的、缓慢、进展的记忆功能变化②显著情景记忆损害的客观证据：包括不能被线索提示、再认测试改善或纠正的回忆困难③情景记忆损害在起病或疾病进展过程中可以单独存在，或与其他认知功能改变共存第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病诊断2)支持表现（B、C、D、E）B．颞叶萎缩：定量MRI上海马、内嗅皮层、杏仁核体积或感兴趣区体积缩小（应与相应年龄的正常人群均值比较）C．脑脊液生物标志物异常：①脑脊液中Aβ42浓度偏低、总Tau蛋白浓度增高、磷酸化Tau浓度增高，或三者皆有②其它今后可能被发现的生物标志物第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病诊断2)支持表现（B、C、D、E）D．PET功能神经影像学的特异表现：①双侧颞、顶叶糖代谢低下；②其他已经明确的示踪配体的变化，包括PIB、FDDNP等E．家族中发现明确的常染色体显性遗传AD突变第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病诊断3)排除标准①病史：突然起病；早期合并步态障碍、癫痫发作、行为异常等②临床表现：局灶神经系统表现如偏瘫、感觉缺失、视野缺损等；早期锥体外系表现③其他导致记忆减退或相关表现的疾病：非AD痴呆；抑郁症；脑血管疾病；中毒、代谢性疾病，需特异性检查明确；MRI FLAIR或T2像内侧颞叶的异常信号提示感染或血管性病变第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病诊断(2)肯定AD的标准①临床及组织病理学（尸检或活检）均符合AD标准，病理标准参照NIA-Reagan标准②临床及遗传学证据（染色体1、14、21上的突变）均符合AD标准第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病治疗1. 生活护理2. 非药物治疗3. 改善认知功能的药物1）改善认知功能①胆碱能制剂②NMDA受体拮抗剂③脑代谢赋活剂2）控制精神症状4.支持治疗第九章神经系统变性疾病

第二节阿尔茨海默病预后AD病程约为5~10年，少数病人可存活10年或更长的时间，多死于肺部感染、泌尿系感染第九章神经系统变性疾病

第三节额颞叶痴呆Frontotemporal Dementia, FTD第九章神经系统变性疾病

第三节额颞叶痴呆概述额颞叶痴呆(frontotemporal dementia, FTD)是一组与额颞叶变性有关的非阿尔茨海默病痴呆综合征以明显的人格、行为改变和认知障碍为特征可合并帕金森综合征和运动神经元病FTD在所有痴呆患者中占6％，其中在70岁以下的痴呆患者中占8％~17％第九章神经系统变性疾病

第三节额颞叶痴呆病因和发病机制FTD 的病因及发病机制尚不清楚，可能机制有额叶及颞叶皮层5-羟色胺(5-HT )能递质减少脑组织及脑脊液中多巴胺释放下降毒蕈碱样乙酰胆碱受体的数量明显减少本病的多数患者具有明显的家族史，Tau基因突变导致过度磷酸化，影响微管形成，促使微管崩解，并在神经元内形成不溶性沉积物，引起神经元损害第九章神经系统变性疾病

第三节额颞叶痴呆病理主要病理特征是：大体病理脑萎缩，主要累及额叶和/或前颞叶双侧常不对称性，多数患者左半球受累严重杏仁核萎缩较海马明显灰质和白质均可受累侧脑室呈轻中度扩大第九章神经系统变性疾病

图9-7 额颞叶痴呆（额叶和前颞叶脑萎缩）

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图9-8 额颞叶痴呆（额叶和前颞叶脑萎缩）

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第三节额颞叶痴呆病理组织病理星形胶质细胞呈弥漫性增生伴海绵状改变萎缩皮质神经元数目明显减少部分神经元呈膨胀变性，即为Pick细胞，细胞浆内含嗜银Pick小体。含有Pick小体的患者可以诊断为Pick病，约占FTD的1/4部分FTD患者中可见泛素阳性包涵体第九章神经系统变性疾病

第三节额颞叶痴呆病理根据病理表现，额颞叶痴呆可分以下类型①3R Tau蛋白病：Pick病②4R Tau蛋白病：皮层基底节变性、进行性核上性麻痹和嗜银颗粒沉着病③3R 和4R Tau蛋白病：神经纤维缠结占优势的痴呆④缺乏组织病理特色的痴呆⑤MND包涵体型痴呆第九章神经系统变性疾病

第三节额颞叶痴呆临床表现发病年龄：30~90岁，65岁以后发病罕见起病隐袭，进展缓慢女性多于男性约半数患者有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传社会行为学改变是额颞叶痴呆早期的主要症状：固执、易激惹或者情感淡漠、抑郁，行为异常、举止不当、对外界漠然以及冲动行为第九章神经系统变性疾病

第三节额颞叶痴呆临床表现90％的额颞叶痴呆患者部分或完全缺乏自知力2/3的患者有中至重度的淡漠和言语异常1/2以上有中至重度的活动过多、失抑制、社会意识丧失、持续动作或不讲个人卫生部分患者可出现特征性的Kluver-Bucy综合征：表现为迟钝、淡漠口部过度活动，任何东西都放入口中试探易饥、过度饮食、肥胖等食性改变性行为增加等第九章神经系统变性疾病

第三节额颞叶痴呆临床表现随着病情进展，患者会出现认知障碍：记忆障碍较轻，空间定向保存较好行为、判断和语言能力明显障碍可出现妄想及感知觉障碍可出现锥体系或锥体外系损害第九章神经系统变性疾病

第三节额颞叶痴呆辅助检查影像学检查CT或者MRI有特征性的额叶和（或）前颞叶萎缩，双侧多不对称性，脑回变窄、脑沟增宽，侧脑室额角扩大，额叶皮层和前颞极皮层变薄SPECT多表现为不对称性额、颞叶血流减少；PET多显示不对称性额、颞叶代谢减低第九章神经系统变性疾病

第三节额颞叶痴呆辅助检查神经心理学检查记忆、注意相关测验，额颞叶痴呆患者的表现较AD好，记忆缺损的模式属于“额叶型”遗忘执行功能的相关测验则相反，额颞叶痴呆患者的表现较差非认知行为，如自知力缺乏、人际交往失范、行为或淡漠、意志缺失等，比认知测验更能区分二者第九章神经系统变性疾病

第三节额颞叶痴呆诊断McKhann等2001年提出的FTD的临床诊断标准：1. 行为或认知损害的进展表现为：①人格的早期和进行性改变，以调整行为困难为特征，经常导致不恰当的反应；②语言的早期和进行性改变，以语言表达困难或严重命名障碍和找词困难为特征第九章神经系统变性疾病

第三节额颞叶痴呆诊断2. 上述行为或认知损害导致显著的社会或职业功能缺损，与病前功能水平比较有明显下降3. 病程以隐匿起病、持续加重为特征4. 上述行为或认知损害并不是由于其它神经系统疾病（如脑血管意外）、躯体疾病（如甲状腺功能减低）或药物依赖所致5. 排除谵妄期间发生的损害6. 损害不能用精神疾病（如抑郁症）解释第九章神经系统变性疾病

第三节额颞叶痴呆治疗本病目前无有效治疗方法，主要以对症治疗为主乙酰胆碱酯酶抑制剂通常无效对于易激惹、好动、有攻击行为的患者可以给予镇静剂如出现Kluver-Bucy综合征，应注意控制饮食晚期主要防止呼吸道、泌尿系统感染及褥疮等第九章神经系统变性疾病

第三节额颞叶痴呆预后较差，病程5~12年多死于肺部及泌尿系感染、褥疮等并发症第九章神经系统变性疾病

第四节路易体痴呆Dementia with Lewy Bodies, DLB第九章神经系统变性疾病

第四节路易体痴呆概述路易体痴呆是一种神经系统变性疾病临床主要表现为波动性认知障碍、帕金森综合征和以视幻觉为突出代表的精神症状发病率仅次于Alzheimer病第九章神经系统变性疾病

第四节路易体痴呆流行病学老年人中DLB的患病率为3.6%~7.1%男性较女性略多发病年龄在60~80岁之间第九章神经系统变性疾病

第四节路易体痴呆病因和发病机制病因和危险因素尚未明确。本病多为散发，发病机制不明确，可能发病机制有以下两种假设：1. α-突触核蛋白基因突变2. Pakin基因突变第九章神经系统变性疾病

第四节路易体痴呆病理Lewy体是神经元内圆形嗜酸性（HE染色）的包涵体，分布于大脑皮层，并深入边缘系统（海马和杏仁核等）、黑质或脑干其它核团细胞免疫发现Lewy体内含有泛素蛋白，α-突触核蛋白Lewy体并不为路易体痴呆所特有，帕金森病等神经退行性疾病均可出现第九章神经系统变性疾病

第四节路易体痴呆病理路易体痴呆还有以下非特异性变化老年斑神经原纤维缠结局部神经元丢失微空泡变突触消失神经递质枯竭等这些变化在帕金森病和Alzheimer病也可见到，但分布和严重程度不一，因此可以鉴别第九章神经系统变性疾病

第四节路易体痴呆临床表现路易体痴呆的临床表现可归结为：3个核心症状1. 认知功能损害波动性认知障碍帕金森症候群视幻觉表现为执行功能（executive function）和视空间功能障碍（visuospatial impairment）突出，而近记忆功能早期受损较轻第九章神经系统变性疾病

第四节路易体痴呆临床表现2. 波动性认知障碍（fluctuating cognition）突发而又短暂的认知障碍，之后又戏剧般地恢复。此期间患者认知功能、定向能力、语言能力、视空间能力、注意力和判断能力都有下降3. 视幻觉(visual hallucination)50％~80％患者在疾病早期就有视幻觉，其内容生动，另也可出现听、嗅幻觉第九章神经系统变性疾病

第四节路易体痴呆临床表现4. 帕金森症候群（parkinsonism）表现运动迟缓、肌张力增高和静止性震颤，与经典的帕金森相比，静止性震颤常常不太明显。其他症状有睡眠障碍、自主神经功能紊乱和性格改变等5. 快速动眼期睡眠行为障碍（rapid eye movement sleep behavior disorder）被认为是路易体痴呆最早出现的症状。患者在快速动眼期睡眠会出现肢体运动和梦呓第九章神经系统变性疾病

第四节路易体痴呆临床表现6. 自主神经功能紊乱体位性低血压、性功能障碍、便秘、尿潴留、多汗、少汗、晕厥、眼干口干等。自主神经紊乱可能由于脊髓侧角细胞损伤所致7. 性格改变常见的有攻击性增强、抑郁等第九章神经系统变性疾病

第四节路易体痴呆辅助检查1. 实验室检查路易体痴呆没有特异性的实验室检查方法2. 影像学检查MRI和CT没有典型的表现，可见皮层萎缩第九章神经系统变性疾病

第四节路易体痴呆辅助检查SPECT和PET①多巴胺能示踪显像(123I-FP-CIT, 18F-dopa)显示纹状体的多巴胺能活性降低②脑血流灌注显像（99mTc-HMPAO/99mTc-ECD/123I-IMP）血流灌注低③脑代谢显像（18F-FDG PET）示枕叶皮层的代谢率比较低第九章神经系统变性疾病

第四节路易体痴呆辅助检查3. 神经心理学检查认知功能障碍主要表现视空间功能障碍第九章神经系统变性疾病

图9-9路易体痴呆患者临摹的小屋

A.正确的小屋图形B.路易体痴呆（DLB）患者临摹的图形

第九章神经系统变性疾病

第四节路易体痴呆诊断诊断主要依靠病史，没有特异性的辅助检查手段诊断标准：1.很可能DLB和可能的DLB必须具备的症状(1) 进行性认知功能下降，以致明显影响社会或职业功能(2) 认知功能以注意、执行功能和视空间功能损害最明显(3) 疾病早期可以没有记忆损害，但随着病程发展，记忆障碍越来越明显第九章神经系统变性疾病

第四节路易体痴呆诊断2. 三个核心症状如果同时具备以下三个特点之二则诊断为很可能（probable）路易体痴呆，如只具备一个，则诊断为可能的（possible）路易体痴呆(1) 认知功能波动(2) 视幻觉(3) 帕金森症状群第九章神经系统变性疾病

第四节路易体痴呆诊断3. 提示性症状具备一个或一个以上的核心症状，并且具有以下症状之一者则诊断为很可能路易体痴呆；没有核心症状，但具备以下一条以上症状者为可能的路易体痴呆：(1) 有REM期睡眠障碍(2) 对抗精神病类药物过度敏感(3) SPECT或PET提示基底节多巴胺能活性降低第九章神经系统变性疾病

第四节路易体痴呆诊断4. 支持证据（1）反复跌倒、晕厥或短暂意识丧失（2）自主神经功能紊乱（如直立性低血压、尿失禁）（3）其他感官的幻觉、错觉（4）系统性妄想（5）抑郁（6）CT或MRI提示颞叶结构完好（7）SPECT/PET提示枕叶皮质的代谢率降低（8）心肌造影提示间碘苄胍（MIBG）摄取降低（9）脑电图提示慢波，颞叶出现短阵尖波第九章神经系统变性疾病

第四节路易体痴呆诊断5. 不支持DLB诊断的条件（1）脑卒中的局灶性神经系统体征或神经影像学证据（2）检查提示其他可导致类似临床症状的躯体疾病或脑部疾病（3）痴呆严重时才出现帕金森综合征的症状第九章神经系统变性疾病

第四节路易体痴呆诊断6. 对症状发生顺序的要求对于路易体痴呆，痴呆症状一般早于或与帕金森症候群同时出现如果帕金森症候先出现，则应参照“1年原则”（1-year rule），即帕金森症候出现后1年内发生痴呆，可考虑路易体痴呆，而1年后出现的痴呆应诊断为帕金森合并痴呆第九章神经系统变性疾病

第四节路易体痴呆治疗改善认知目前疗效比较肯定的是胆碱酯酶抑制剂，可作为首选药物胆碱脂酶抑制剂无效时，可选用新型非典型抗精神病药物如阿立哌唑、氯氮平、喹硫平、舍吲哚选择性5-HT受体再摄取抑制剂对改善情绪有一定作用经典抗精神病药物如氟哌啶醇和硫利达嗪可用于Alzheimer病，但禁忌用于路易体痴呆左旋多巴可加重视幻觉，并且对帕金森症状改善不明显，故应当慎用第九章神经系统变性疾病

第四节路易体痴呆预后本病预后不佳，寿命预期为5~7年，较Alzheimer病短患者最终死因常为营养不良、肺炎、摔伤、褥疮等第九章神经系统变性疾病

第五节痴呆的鉴别诊断第九章神经系统变性疾病

第五节痴呆的鉴别诊断1. 血管性痴呆表9-1 阿尔茨海默病（AD）与血管性痴呆（VD）的鉴别要点AD VD性别病程自觉症状认知功能女性多见进展性，持续进行性发展少全面性痴呆，人格崩溃男性多见波动性进展常见，头痛、眩晕、肢体麻木等斑片状损害，人格相对保留伴随症状精神行为异常局灶性神经系统症状体征脑梗塞或出血灶局限性、非对称性血流低下CT/MRI 脑萎缩PET/SPECT 颞、顶叶对称性血流低下第九章神经系统变性疾病

第五节痴呆的鉴别诊断2. 额颞叶痴呆FTD自知力丧失摄食改变刻板行为言语减少常见，早期即出现食欲旺盛，酷爱碳水化合物类物质常见常见AD常见，疾病晚期出现厌食、体重减轻更多见罕见疾病晚期出现失抑制欣快情感淡漠常见常见常见，严重可有，但程度较轻罕见常见，不严重较少，疾病晚期出现早期出现，严重大部分患者晚期才出现自我忽视/自我照料能常见力差记忆损害执行功能障碍疾病晚期才出现早期出现，进行性加重视空间能力计算能力相对保留相对保留早期受累早期受累表9-2 额颞叶痴呆（FTD）与阿尔茨海默病（AD）的鉴别要点

第九章神经系统变性疾病

第五节痴呆的鉴别诊断3. 路易体痴呆命名短中期回忆再认功能言语流畅性视觉感知操作任务运动损害神经精神障碍LB AD相对保留受累相对保留受累相对保留受累损害严重可有，但程度较轻损害严重可有，但程度较轻损害严重可有，但程度较轻严重晚期出现严重路易体痴呆患者的生活自理能力更差第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩multiple system atrophy （MSA）第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩概述是一组散发性病因及发病机制不详、在成年期发病的神经系统变性疾病临床特点:1. 进行性小脑性共济失调2. 自主神经功能不全3. 帕金森综合征等症状第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩概述由于起病时累及这三个系统的先后不同，所以造成的临床表现各不相同随着疾病的发展，最终出现这三个系统全部损害的病理表现和临床表现第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩病理在神经胶质细胞胞浆内发现嗜酸性包涵体（核心成分为α-突触蛋白（α-synuclein）又被归为突触核蛋白病（synucleinopathies）壳核胶质细胞增生小脑Purkinje细胞丧失神经元丧失第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩临床表现成年期发病，平均发病年龄为.2岁,男性发病率稍高缓慢起病，逐渐进展首发症状多为帕金森综合征、共济失调和自主神经功能不全，少数以肌萎缩起病病程中都会出现两个或多个系统的神经症状群第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩临床表现分类及临床亚型表9- 多系统萎缩（MSA）亚型传统名称MSA 临床亚型纹状体黑质变性帕金森综合征（MSA-P)（striatonigral degeneration, SND）（parkinsonism）散发性橄榄脑桥小脑萎缩小脑性共济失调（MSA-C)（sporadic olivopontocerebellar atrophy, sOPCA）（cerebellar ataxia）Shy-Drager综合征自主神经功能不全（MSA-A)（Shy-Drager syndrome, SDS）（autonomic dysfunction）第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩分类及临床亚型1. 帕金森综合征（parkinsonism）过去称作纹状体黑质变性（striatonigraldegeneration，SND）MSA的帕金森综合征的特点是主要表现为肌强直和运动缓慢，双侧同时受累，但可轻重不同震颤罕见抗胆碱能药物可缓解部分症状，多数对左旋-多巴（L-Dopa）反应不佳易出现异动症（dyskinesias）第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩分类及临床亚型2. 小脑性共济失调（cerebellar ataxia）是MSA-C亚型的首发和突出症状，过去该型被称作散发性橄榄脑桥小脑萎缩进行性步态和肢体共济失调，下肢表现为突出有明显的构音障碍和眼球震颤等小脑性共济失调检查发现下肢受累较重的小脑病损体征合并皮质脊髓束和锥体外系症状时常掩盖和干扰小脑体征的发现第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩分类及临床亚型3. 自主神经功能不全（autonomic dysfunction）是MSA-A亚型的首发和突出症状，过去将伴有体位性低血压的MSA称作Shy-Drager综合征，自主神经功能不全也是其它亚型最常见的症状之一男性患者最早出现的症状是阳痿，女性患者为尿失禁第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩分类及临床亚型常见的临床表现有体位性低血压无汗和热不能耐受便秘、偶可腹泻、吞咽困难夜尿增多、尿频、尿急、尿失禁和尿潴留阳萎和射精不能瞳孔大小不等和Horner综合征哮喘、吸气喘鸣、呼吸暂停和呼吸困难，严重时需气管切开斑纹和手凉是自主神经功能障碍所致，有特征性第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩分类及临床亚型4. 其他(1)20％的患者出现轻度认知功能损害（MCI）(2)吞咽困难、发音障碍(3)睡眠障碍：睡眠呼吸暂停、睡眠结构异常和REM睡眠行为异常第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩分类及临床亚型(4)其他锥体外系症状：腭阵挛和肌阵挛皆可见，手和面部刺激敏感的肌阵挛是MSA的特征性表现；肌张力障碍（dystonia）占MSA患病率的12％~46％(5)部分患者出现肌肉萎缩，后期出现肌张力增高、腱反射亢进和巴宾斯基征，视神经萎缩。少数有眼肌麻痹、眼球向上或向下凝视麻痹第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩辅助检查1. 实验室指标目前无实验室指标可以协助诊断2. 影像学检查有排除诊断价值MRI T2像壳核背外侧缘可见一高信号的边缘（34.5％）第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩辅助检查桥脑基底部可见十字形增强影像（63.5％）多见于MSA-P和MSA-C晚期第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩辅助检查图9-10 双侧小脑半球、延髓腹侧面、脑桥小脑角等有明显萎缩，第四脑室、脑桥小脑池扩大第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩诊断根据成年期缓慢起病、无家族史、临床表现为逐渐进展的小脑性共济失调、自主神经功能不全和帕金森综合征等症状及体征，应考虑本病第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩鉴别诊断1. MSA-P应与下列疾病相鉴别(1) 血管性帕金森病（VP）双下肢症状突出的帕金森综合征，表现为步态紊乱，并有锥体束征和假性球麻痹(2) 进行性核上性麻痹特征表现有垂直性核上性眼肌麻痹，特别是下视麻痹第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩鉴别诊断(3) 皮质基底节变性（CBD）有异己手（肢体）综合征（alien hand syndrome）、失用、皮质感觉障碍、不对称性肌强直、肢体肌张力障碍、刺激敏感的肌阵挛等有鉴别价值的临床表现(4) Lewy体痴呆肌强直较运动缓慢和震颤更严重，较早出现的认知功能障碍，特别是注意力和警觉性波动易变最突出；自发性幻觉、对抗精神病药物过度敏感，极易出现锥体外系等不良反应第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩鉴别诊断2. MSA-C应与多种遗传性和非遗传性小脑性共济失调相鉴别3. MSA-A须和以下疾病鉴别：(1) 继发性自主神经功能不全自主神经功能不全可继发于糖尿病、淀粉样变性病、多巴胺β-羟化酶缺乏病和药物中毒、Guillain-Barre综合征等(2) 纯植物神经功能不全只表现为自主神经功能不全，但部分患者也可发展为MSA第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩治疗1. 坚持体育锻炼，加强康复2. 尚无特效治疗方法，只能对症治疗控制低血压的有：①血管α受体激动剂盐酸米多君，能迅速升高血压（30~60min），2.5mg，每日2~3次，最大剂量是40mg/d，忌睡前服用（以免卧位高血压）②9-α氟氢可的松（9-α fludrocortisone）：可口服，0.1~0.6mg/d，也有改善低血压的效应第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩治疗③另外有二氢麦角胺、麻黄素，非甾体抗炎药如吲哚美辛，这些药品均有心血管不良反应和卧位高血压，不推荐用于MSA患者的体位性低血压的常规治疗少数帕金森综合征症状初期用美多巴有效。小脑性共济失调症状可用丁螺环酮（buspirone）改善第九章神经系统变性疾病

第六节多系统萎缩预后预后多数不良从首发症状进展到合并运动障碍（锥体系、锥体外系和小脑性运动障碍）和自主神经系统功能不全的平均时间为2年（1~10年）从发病到需要协助行走、轮椅、卧床不起和死亡的平均间隔时间各自为3、5、8和9年研究显示，MSA对自主神经系统的损害越重，对黑质纹状体系统的损害越轻，患者的预后越差第九章神经系统变性疾病