姓 名 学 院 实践时间 实践形式 实践地点（单位） 联系人及联系方式 性 别 班 级 学 号 联系电话 自 年 月 日至 年 月 日 实践内容及个人 实践成果概述 实践单位鉴定 签名： （单位盖章） 年 月 日 学院团委鉴定 （盖章） 年 月 日 学校团委鉴定 （盖章） 年 月 日 注：1、此表请各学院根据学生人数自行打印。 2、实践成果：包括实践报告、调研报告、论文等（不少于2000字）另附。
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