进场材料报验表

工程项目名称: 滨洲线K413地道桥工程项目经理部 施工合同段: II标段 编号：

致 黑龙江中铁建设监理有限公司（项目监理机构）: 下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请检验并准予在指定的部位使用。 附件: 1. 出厂质量保证书（产品合格证）； 2. 出厂检验报告； 3. 自检试验报告。 施工单位（章）: 项目负责人: 技术负责人: 日 期: 年 月 日 名 称 河砂 水泥 块石 规格及型号 中砂 P.0 42.5 / 本批数量 400m3 200t / 供货单位 扎兰屯市富华沙场 扎兰屯市龙北水泥有限公司 扎兰屯市福鑫采石场 到达时间 2017.10.10 2017.10.10 2017.10.10 合格证 Xk08-001-01135 来源或产地 扎兰屯 扎兰屯 扎兰屯 使用工点及部位 K413地道桥一、二K413地道桥一、K413地道桥一、二阶挡墙 二阶挡墙 阶挡墙 自取样地点及日期 检情检查人及检查日况 期 施工现场，2017.10.6 施工现场，2017.10.6 施工现场，2017.10.6 韩文杰2017.10.6 韩文杰2017.10.6 韩文杰2017.10.6 检查结果 合格 合格 合格 使用日期 2017.10.11 2017.10.11 2017.10.11 监理检验意见 审查结论: 专业监理工程师: 日 期: 年 月 日