工程名称： 编号：
致： （项目监理机构） 根据施工合同 （条款），由于 的原因，我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。 索赔理由： 附件： 索赔金额计算 证明材料 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，索赔金额为（大写） 。 同意／不同意索赔的理由： 附件： 索赔审查报告 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注 ：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
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