晚期恶性肿瘤患者的心理状况及心理干预策略探讨

HP中国宝靦医字

第 19卷.2016.

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•论著••社会•行为•心理•

晚期恶性肿瘤患者的心理状况及心理干预策略探讨

王华萍，赵苇苇，姚梁

【摘要】

晚期恶性胂瘤患者由于病情所处阶段的特殊性，其心理和精神方面问题逐渐引起社会的广泛关注#随

着姑息医学和人文关怀的发展，缓解晚期恶性肿瘤患者身心痛苦的方法值得探讨和研究。心理干预是晚期肿瘤患者姑 息治疗的主要内容之一。本文通过对晚期恶性肿瘤患者常见心理问题及常见心理评估工具和方法的研究，旨在探讨晚 期恶性肿瘤患者的心理特点及干预对策，为临床医护工作者、晚期肿瘤患者及其家属提供充分的心理应对能力及有效 的干预措施e

【关键词】

肿瘤；心理状况；心理护理；姑息疗法

ll

【中图分类号】R 392.【文献标识码】A

Discussion on Psychological Status of Advanced Malignant Tumor Patients and Psychological Intervention Strategy

WANG Hua - ping, ZHAO Wei -wei, YAO Liang. Department of Geriatrics，Pudong New Area Geriatric Hospital，Shanghai 201314, China

Corresponding author： ZHAO Wei - wei, Department of Integrated Therapy, Fudan University Shanghai Cancer Center, Shanghai 200030, China ； E - mail ： zhaoww@ shea. org. cn

Because of the particular stage of advanced malignant tumor patients，the psychological and mental problem 【Abstract】

of them have aroused widespread concern in society. With the development of palliative medicine and humanistic care, alleviating physical and mental suffering of advanced malignant tumor patients is worthy of discussion and study. Psychological intervention is one of the main contents of palliative treatment for advanced malignant tumor patients. Based on the researd of the common psychological problems and common psychological assessment methods of advanced malignant tumor patients, the aim of the study was to explore the psychological characteristics and intervention measures of there patients, and to provide sufficient and effective coping intervention measures for medical staff, advanced tumor patients and their families.

【Keywords】 Neoplasms; Psychological status； Psychological nursing； Palliative care

肿瘤患者的常见心理问题及心理干预方法，探讨心理干预的有 效策略及具体应对措施。

恶性肿瘤是严重威胁人类健康和影响患者生活质M的疾病 之一，该疾病常会导致患者机体功能出现不利变化，进而引发 负面的生理效应（疼痛、虚弱、疲劳、外表的变化等）和精 神状态（焦虑、恐惧、悲伤、绝望等）。此外肿瘤治疗措施 (手术、放疗和化疗等）亦会造成肿瘤患者生活和精神上的困 境，且对患者家属及朋友带来长远影响恶性肿瘤在疾病发展 的不同阶段对患者产生的威胁和影响亦不同。当恶性肿瘤出现 远处或者广泛转移时，通常被认为是处于晚期肿瘤阶段，此时 抗肿瘤治疗的获益较小，临床常以姑息治疗为主。特别当恶性 肿瘤处于终末阶段，预期生存时间仅为几天至几周时，雷提倡 临终关怀及善终服务。随着姑息医学和临终关怀的发展，晚期 恶性肿瘤患者的心理问题和心理干预逐渐受到重视，心理干预 是晚期肿瘤患者姑息治疗的主要内容之一。本文旨在阐述晚期

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晚期恶性肿瘤患者的常见心理问题

恶性肿瘤对许多家庭而言是一个重大生活事件，尤其是在

以下转折点更容易产生心理危机：（1)疾病被识别即诊断时；(2)医生给予有创或潜在存在严重不良反应治疗建议，特别 是手术时；（3)在复发或转移的情况下，特指发生在长时间 稳定期后或正常健康状态下的复发和转移；（4)进入临终阶 段，即将面对死亡时。晚期恶性肿瘤就其疾病性质而言病情B 经出现复发或转移，其心理危机不容忽视。不同部位的肿瘤、 治疗的不同时期及采取何种治疗方式对患者的生理功能、心理 状况、精神状态等均有不同程度的影响[14a相关研究发现， 通常恶性肿瘤患者在诊断、治疗、进展、死亡等各个阶段均可 产生心理危机，主要经历震惊、否认、抑郁、对抗、治疗5个 阶段[3、而晚期肿瘤患者由于疾病程度及阶段的特殊性，其

基金项目：上海市卫生计生委科研项目（20134465);上海市浦 东新区卫生系统优秀青年医学人才培养项目（PWRq2013 -03)

作芥艰位：201314丨:海心，浦东新区老年扠院老年科【生华萍， 姚梁）；釔旦大'7:附属肿瘤扠院综介治疗科（赵:W苇）

瓶信作荇：赵书飞，200030丨:海丨丨i，治疗科；B - mail ： zhaoww@ shea. org. cn

大学附城肿瘤扠院综介

心理反应错综复杂，更具有个体化表现《

晚期恶性肿瘤患者心理反应各不相同，其经历的各个阶段

存有不典型或相互交叉3常见的典型心理反应如下：（1)否 认：这是晚期恶性肿瘤患者常见的防卫机制。患者常应用忽视 的态度去忘掉或减少威胁现实的因素，对疾病的性质或处于晚 期阶段采取忽视否定的态度。否认可以与焦虑等其他心理状况 并存。（2)愤怒：是患者对晚期恶性肿瘤做出诊断时的一种

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心理表现，也是恰当短暂的反应，但持续的愤怒可能转移到针 对家属成员或医护人员0如愤怒被压制，患者可能出现孤独、 抑郁等状况。(3)焦虑：常与对未来的难以预测和恐惧，与 担心分离和失去有关。:其不仅表现为心理的抱怨、常伴有恶心 呕吐、腹泻等躯体症状及睡眠障碍等。晚期恶性肿瘤患者常会 因为对疾病的担心、死亡的恐惧和对社会角色和失去亲情的不 舍而产生焦虑。（4)抑郁：可表现为持续低落的精神情绪， 可伴昼夜变化无常；对生活丧失兴趣和力感受愉快；负罪 感或无价值感；失望或绝望；同时可表现出焦虑的躯体症状如 出汗震颤、惊恐发作；自杀企图或自杀的持续意念以及安乐死 的要求等[4]。晚期恶性肿瘤由于其病变已有转移，治愈的机 C

(SIP Chinese General Practice

December

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意伴随出现的其他躯体或精神疾病及个人问题。注重患者的心 理治疗和疏导，采取针对性措施，改善或消除恐惧、焦虑、悲 观、绝望甚至自杀的消极心理。辅导患者及家属肯定生命，并 把死亡看成一个正常的过程，对死亡过程既不加速也不刻意延 缓。对患者全身心照顾的同时，使其尽可能主动生活。另外通 过心理干预对治疗起到有利作用[6]。对晚期肿瘤患者进行心 理干预的医护人员，不仅®要了解患者躯体情况，掌握一定的 医学知识和相关的心理学知识，也要有对现实的乐观态度，以 及对人类生命各个阶段的尊重和乐于助人的准备。3.3心理干预方式3.3. 1

倾听与支持性心理干预支持性心理治疗包括语言性

会渺茫，严重影响患者的生存期和生活质量，患者更容易出现 抑郁和焦虑等心理问题，对生活和治疗消极对待，严重者可出 现自杀彳了为。

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晚期恶性肿瘤患者的心理评估

2. 1

评估方法晚期恶性肿瘤评估通常采用临床观察法、访

谈法等收集患者的一般资料，包括年龄、性别、职业、文化程 度、治疗方式、经济状况、家庭婚姻等；评估患者的生理健康 水平，包括生命体征、疼痛程度、生活功能和生活质量损害情 况、认知能力的影响、情绪变化及应对能力等。

2.2 #用评估工具针对晚期恶性肿瘤患者姑息治疗过程中 的心理评估工具多样，其适用性存在个体差异。常见的心理评 估工具有焦虑自评童表（SAS)、汉密尔顿抑郁自评量表 (SDS)、汉密尔顿焦虑量表（HAMA)、抑郁量表（HAMD) 等。此外，可采用生活质量（QOL)、社会支持、生活满意度 (LSIA)、疼痛分级（VRS)以及亲属应激（RSS)等指标作 为辅助评估工具。

2.3心理评估的意义通过简单的心理评估有助于了解晚期 恶性肿瘤患者的心理状态。作为客观参考，医护人员可根据评 估结果采取具体的心理干预策略。采取怎样的心理支持或干预 耑要结合对患者痛苦程度的判断，以及具体疾病发展阶段和治 疗措施的差异。随着心理影响形式和严重程度的不同，心理支 持的阶段和目标也随之变化。例如可根据心理问题程度的轻重 由亲人朋友、医护人员或心理咨询师提供心理支持和心理干 预[51#晚期恶性肿瘤对于患者会产生短暂的心理危机反应和 痛苦感，这是一种正常现象，通过自身的应对调节能力、亲 人、朋友或非心理专业的医护人员的支持下逐步达到适应。但 针对晚期恶性肿瘤患者存在严重的心理问题，可采用危机干 预、预防和健康促进以及药物治疗等措施，必要时：要借助心 理专业人士的指导和参与。3

心理干预策略

3.1目标晚期恶性肿瘤患者通常多种医疗干预和长期、 反复住院经历。这样的患者在躯体、情感、社会和认知功能 4个方面存在消极认识，其心理干预具有重要意义。正确的心 理干预方法有助于改变患者心理和行为认知问题，以达到减轻 痛苦、缓解负性情绪的目的。同时良好的心理支持有助于帮助 患者消除烦恼，建立新的人际关系，自然融入社会，保持乐观 开朗的心情，积极配合治疗，寻找人生的价值。

3.2心理干预原则晚期癌症患者生活质量驗高低会影响认 知、情绪和心理功能，并激活自身防御机制。实施心理干预要 考虑的不仅限于肿瘤疾痛本身和之前疾病治疗的影响，®要注

沟通和非语言性沟通两种，通过语言及非语言的交流方式影响 患者的心理状态。通过倾听患者的诉说，掌握患者的心理状 态，运用心理科学知识给患者以同情、解释、鼓励；并教给患 者一些应对及缓解恐惧和焦虑的方法3支持性心理治疗是给予 患者支持，鼓励他们表达感情，试图展现他们的个性，表露他 们当前形势下的自己，树豐安全感和对自己对社会的信任。对 于晚期肿瘤患者，内心遭受孤独和无助，如果基于良好的接触 和感情的交流，支持的方法能够促进心理平衡，有利于适应社 会，也可以找到患者隐藏的行动意愿（这对姑息治疗特别重 要）《对需要快速紧急给予心理支持的患者，可跨学科进行_ 也可对患者及其家庭关系的建立进行干预，倾听他们的故事， 鼓励他们公开表达情感；帮助患者了解有关情况，解释其疑 惑；建议其他具体措施（如心理医生咨询，联系援助机构或 残疾中心等）；通过展示最近数周或数月的未来设想帮助患者 建立希望。最快和最有效形式干预形式需要根据患者的个人情 况、情感状态和应对能力而定d通过充分的评估和干预及时阻 止患者因为疾病而孤立自己s如果患者尝试孤立自己（表现 出否定，拒绝支持等）可能会带来悲剧性的后果（如推迟治 疗，失去治疗机会或更长时间的生存机会等）。很明显，干预 时间对患者是一个关键因素。但是应该强调，有时候：要耐 心，要允许患者有一个平稳的心理过渡，甚至在贏得患者批准 或家人支持情况下进行心理指导。

3.3.2生死观教育大多数患者能建豐一个正确的生死观， 但病情出现恶化，烦躁、愤怒、抑郁情绪时，生与死这一自然 现象就不能被辩证地理解和接受。同时，儒家、佛教、道教等 宗教的传统文化和生死观影响着人们对濒死以及死亡的认 知[73。对于晚期肿瘤患者应根据患者的年龄、性格、职业、 受教育程度等选择说话的时机与内容，使患者逐步认识死亡并 接受死亡的到来，以充分的心理准备配合治疗，并考虑与病情 相适应的方法更好地生活下去。另外，开展生死观教育应涉及 家属。对于恶性肿瘤患者的家属，面对亲人的病情其内心也会 出现不同程度的危机感和不知所措感，尤其在患者进入终末阶 段，要给予家属相应的指导，给予患者心理上的亲情支持，减 少其在临终阶段的孤独感，共同树立正确的生死观@

3.3.3放松放松是一种推荐和常用的心理干预方法，他不 仅是临床心理学家用于躯体疾病患者的工作方法，也可由患者 自己用这种方法来减少紧张，帮助缓解轻度疼痛和化疗反应， 减轻一些放疗症状。常用的放松治疗技术包括舒尔茨 (Schultz)自律训练，雅各布森（Jacobson)放松和瑜伽元 素[5]。心理干预者和患者自己经常把放松与视觉技术以及患

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者的想像力相结合。放松类型的选择取决于心理干预者和患者 的能力及偏好。重要的是，治疗后患者应该能够自己进行放松 练习，从而获得一个有效的自立方法。放松是一个自治的方 法，也可以联合其他的方法同时进行，或作为其他干预方法之 前的准备a

3.3.4家属沟通与亲情支持一方面，亲情支持通常涉及家 庭成员之| (主要是和患者重要和接近的人），家属作为晚期 肿瘤患者的主要支持者，其身心健康状况直接或间接影响着患 者的生活质量[8]。另|方面，家属自己的身心健康也®要干 预，通常可以采取情感的发泄，理性和支持性的心理治疗等方 法。上述方法可以通过单独或集体的形式进行。通过对家属的 度的心理问题，甚至存在明显的焦虑抑郁^131#临床实践可 知，许多中晚期恶性肿瘤患者经过系统姑息治疗，有效缓解了 相关症状，减少患者痛苦，显著提高患者生存质量，甚至不少 患者带瘤生存，在有效的姑息治疗措施下可开始相对正常的工 作和生活。也有一些患者随着病情的进展进入终末期。无论哪 个阶段，姑息治疗中的心理干预是贯穿始末，不可缺少的。心 理干预方法取决于患者的当时状况，如果在适当的时间和地 点，得到患者的认同以及符合患者的需求和期望，提供心理干 预将是有效的。

晚期肿瘤患者和他们的家庭所进行的心理干预具有其个体 性，有可能发现疾病时已经处于晚期，也有可能经厨了各种抗 沟通，分享情感困难，找出具体原因和应对方法。李艳群 等[9]对临终住院患者亲属的观察结果显示，临终患者亲属存 在较高的心理应激水平和焦虑抑郁情绪，其程度与性别和年龄 有关。JONES[ro]调查显示，积极地与患者家属进行沟通，可 以降低家属因失去亲人的悲伤或抑郁情绪。刘颖颜等[11]通过 建立舒缓爱心家画，与社会非营利组织合作，发挥志愿者优 势，为晚期肿瘤患者提供舒缓疗护的同时，为家属提供教育培 训及心理疏导，在提高临终患者及家属的生活质量起到了 效果。

晚期肿瘤患者需要从家庭获得最大的同情、支持和宽容， 家庭中的情感因素也是调整患者心理状态的重要环节。通过言 语沟通，了解患者的家庭成员及背景在一定程度上有助于更好 地进行心理支持与干预指导。对于终末期肿瘤患者的亲情支持 中，应该注意患者最后丧失的是听觉感觉器官，患者能感知家 属的言语表达，因此言语的内容和方法不可忽视。家属可以通 过言语满足临终患者最后的情感需求。

3.3.5症状控制与心理干预相结合症状控制与心理问题息 息相关，相辅相成又相互影响。晚期肿瘤患者的症状复杂多 样，程度轻重不一，心理状况会引起一系列躯体反应，而肿瘤 的相关躯体症状会引起患者的心理反应。以癌痛为例，疼痛会 增加疾病的严重程度，而且是抑郁和焦虑重要的诱发原因之

在姑息治疗中，癌痛的控制是恶性肿瘤患者普遍面对的问 题。做好疼痛管理有助于缓解抑郁和焦虑等负性情绪。虽然药 物治疗仍然是控制癌症患者疼痛的基本方法，但现在越来越多 地人使用疼痛的心理管理。主要方法如下：（1)放松治疗；(2)催眠与自我催眠；（3)认知再评估技巧；（4)视觉想 象；（5)音乐治疗;：（6)生物反馈法；（7)安排娱乐活 动等。

3.3.6心理宣泄心理宣泄是一种个人经厨发展危机或困难 的自我适应支持方法。情感宣泄可能在疾病的整个病程和所有 治疗阶段都是有效的。显示强烈的情感，谈论个人的痛苦、焦 虑恐惧及其来源；发泄流泪，提出反对和表达愤怒等，这一切 会给患者带来临时或永久的放松和缓解。故心理辅导应当允 许、鼓励或接受这种行为t同时，应该注意保证在交流期间患 者的安全感，允许患者通过情感宣泄开始构建他们的内部和 谐，帮助其对自己和他们的客观情况建立一个距离，最终接受 他们所处的境况以及处于恶性肿瘤晚期的事实。这种方法经常 为进一步采用其他心理干预方法奠定基础。4讨论

国内外研究显示，绝大多数晚期恶性肿瘤患者具有不同程

癌治疗的痛苦发展进入晚期肿瘤阶段《恶性肿瘤的具体性质将 导致患者生理创伤和不确定性的情感重创，失去安全感和经历 一场危机。该患者需要他人帮助克服恐惧，减少焦虑和发现隐 藏的能M资源，找到生活的欲望，从而与疾病展开战斗。如果 晚期恶性肿瘤患者得到他们想要的支持，并对所提供的支持满 意，就会开始由不稳定的心理状态转变为耐心并接受治疗，甚 至有可能出现更好的改变，这种改变有可能在很长一段时间使 患者的生存状态受益c

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