・９２０・ 吉林医学２０１３年２月第３４卷第５期 ・综 述・ 阑尾肿瘤的临床病理及诊疗分析 曹小进，孙敏（昆明医科大学第二附属医院腹部微创外科，云南昆明６５０１０１） ［关键词］ 阑尾肿瘤；临床病理；诊疗 阑尾肿瘤发病率很低，不同类型的阑尾肿瘤有不同病理 基础及特征，有不同免疫标化物，产生不同的生物学行为，从 而导致不同的临床表现，给予不同的手术方式和治疗方案，导 致患者有不同的预后。笔者通过收集到文献的临床资料及参 考有关方面的书籍相关章节知识加以分析，探讨阑尾肿瘤的 临床病理特征，提高对阑尾肿瘤疾病的诊断认识，更好地去指 导临床工作。 １流行病学 阑尾是胃肠道类癌最常见的部位，约占４０％，占所有的类 癌的２０％，女性较男性发病率高，男：女比例为１：２—１：４，平 均年龄为３８岁，发病高峰段为１５～２９岁，类癌是起源于阑尾 的最常见原发恶性肿瘤之一。阑尾腺癌占胃肠道肿瘤的 ０．２％－０．５％，占原发性阑尾恶性肿瘤的４％～６％，约占阑尾 切除标本的０．０８％－０．２％，男性多见，多发于４０岁以上，发 病高峰年龄为５０—６０岁。而阑尾黏液性囊肿、腺瘤、恶性淋 巴瘤、神经瘤、平滑肌瘤发病率是非常低的，较少有流行病学 统计数据。 ２阑尾肿瘤的类型 ２．１阑尾腺癌：此病发病原因尚不清楚，可能与免疫功能低 下，炎性反应反复发作和上皮再生等有关…。多发生于阑尾 的根部，呈浸润性生长、恶性程度高。阑尾原发性腺癌是发生 于阑尾腺上皮的恶性肿瘤，本瘤极少见，多发生于中老人，青 年人偶见。大致可分三型：黏液性腺癌（囊腺癌）、结肠型腺癌 和其他少见型腺癌（皮革型腺癌）：印戎细胞型癌、硬癌 Ｊ。有 的学者提出这样分类 Ｊ：黏蛋白性腺癌（黏蛋白囊性腺癌、恶 性黏膜囊肿）、杯状细胞型类癌（ＧＣＣ）、印戎细胞型腺癌 （ＳＲＣＣ）。有的学者经统计后提出这样分类：黏蛋白性腺癌 （５５％）、结肠型腺癌（３４％）、腺类癌（杯状细胞型类癌１ｌ％）。 黏液性腺癌临床上多见，肉眼观：阑尾腔不同程度囊性扩张， 囊内充满黏液，黏膜面有时见结节状、绒毛状之肿物，但无明 确肿块形成 Ｊ。镜下观：肿瘤细胞呈高柱状，胞浆透亮，充满 黏液，核位于基底部，细胞呈现不同程度异型性，大多分化良 好 ｊ。细胞呈乳突状或腺管状排列弥漫性生长。若肿瘤穿破 阑尾壁进入腹腔内形成腹膜假性黏液瘤。结肠型腺癌少见， 病变与结肠癌相似，可浸润周围组织并发淋巴结转移，病理肉 眼观；早期为结节状或息肉状突向阑尾腔内，临床上所见腺癌 大多已经浸润阑尾壁，使阑尾变粗形成一实性包块，沿阑尾根 部浸润到盲肠壁 Ｊ。阑尾杯状细胞型类癌（Ａ—ＧＣＣ）的生物 学特性介于典型的类癌和普通的腺癌之间，其侵袭性比典型 类癌更明显，因此多数学者将其归结于腺癌类分型。阑尾杯 状细胞型类癌生物学行为差异性较大，没有统一的治疗方案。 有学者主张行右半结肠切除，但也有学者认为对于无结肠侵 犯者行单纯阑尾切除即可 Ｊ。有些研究认为，阑尾腺癌结肠 型和杯状细胞型类癌是有侵蚀性，大约一半患者有结节转移， 有些人对此持反对意见 ｊ。研究指出，阑尾杯状细胞型类癌 大多数肿瘤直径不超过２ ｃｍ，出现２０％到卵巢转移，生物学 行为有似类癌，更多类似腺癌，尽管阑尾杯状细胞型类癌有侵 袭行为，大多数病例可行单纯阑尾切除，但出现下列情况可行 右半结肠切除：肿瘤＞２ ｃｍ，病检细胞未分化，有丝活跃， 阑尾基底部受侵 Ｊ，肿瘤已超过浆膜层，淋巴结血管侵蚀，淋 巴结有转移 。阑尾黏液囊腺癌经常在阑尾切除后或其他外 科探查手术过程中给出诊断，常在术后经病理做出明确诊断。 阑尾黏液腺癌生物学行为生长很慢，切除后有复发倾向，常见 于腹腔内、手术切口区，导致腹膜假性黏液瘤，有少数病例中 发生远处转移危及生命，术中尽力行阑尾完全切除，术中妥善 处理阑尾病灶，清净腹腔内残留物。有研究认为，黏液型腺癌 行右半结肠切除和行单纯阑尾切除对于生存率影响没有区 别，进一步提出，行右半结肠切除适用于下列一些患者：①必 须清除阑尾肿瘤或需进一步作减瘤手术；②经病理检查已经 有阑尾、回结肠淋巴结受侵犯；③病理证实为非黏液型腺 癌 Ｊ。阑尾腺癌在文献中大部分患者临床表现为急性阑尾炎 和腹部包块，术前大部分患者不能做出明确诊断，７０％病例在 手术中、手术后经病检后得到诊断。阑尾腺癌局部多呈浸润 性生长，易致淋巴结转移，浸润的程度是决定腺癌治疗的重要 因素，超过黏膜层的病变，向回盲部及结肠浸润形成肿块，有 淋巴结转移者，应行右半结肠切除。由于阑尾腺癌侵蚀行为 类似于结肠癌，有的学者认为，随同肿瘤一同右半结肠切除是 一种治疗的选择。有一些外科医生认为，对于局限性阑尾腺 癌可行单纯阑尾切除术，有一些人认为行右半结肠切除可以 明显增加腺癌生存率。当前大多数学者认为，右半结肠切除 应该是所有非良性侵袭性阑尾肿瘤的一种术式，有研究指出， 患者进行右半结肠切除５年生存率为７３％ ，且单纯行阑尾 切除术后５年生存率是４４％。有研究指出，阑尾杯状细胞类 癌５年生存率为５５％，有学者陈述５年生存率为６０％一 ８０％Ｌ６Ｊ。有报道认为，阑尾印戎细胞型腺癌发生有远处转 移 ｊ、淋巴结转移分别为７６％和６４％，而结肠型腺癌发生远 处转移，淋巴结转移分别为３７％和３１％，分析后得出印戎细 胞型腺癌５年生存率为１８％，结肠型腺癌为４２％，黏蛋白性腺 癌为４６％，阑尾杯状细胞类癌型为７６％。根据Ｓｅｅｋ收集统计 数据阑尾腺癌中印戎细胞型腺癌５年生存率为１８％，远处转 移时５年生存率为７％ Ｊ。笔者认为，印戎细胞型腺癌预后最 差，５年生存率很低的一种腺癌。阑尾腺癌术后应常规给予５ 一ＦＵ（氟脲嘧啶）、ＭＭＣ（丝裂霉素）、ＤＤＰ（顺铂）腹腔灌注化 疗或静脉全身化疗，对于合并有肝转移可行肝动脉栓塞加５一 Ｆｕ和ｓｔｒｅｐｏｚｏｆｏｃｉｚ联合化疗或肝动脉，门静脉ＤＤＳ注射泵内 灌注化疗 Ｊ，从而达到提高患者生存率。 ２．２阑尾类癌：是一种神经内分泌肿瘤。类癌是一种起源于 Ｌｉｅｂｅｒｋｕｈｎ隐窝的Ｋｕｌｔｓｃｈｉｔｚｋｙ细胞的低度恶性肿瘤，在１９１４ 年首次陈述由肠嗜银细胞构成肿瘤 Ｊ。初起时属于良性，后 期侧变为恶性，但不同腺癌，故称为类癌。类癌好发于阑尾根 部黏膜下，体部。大部分发生于体部占６０％～７５％ 。大体 上结节状，实性，质较硬，界限不清，切面呈灰白或亮白色。镜 下癌细胞大小、形态、染色较一致，排列呈巢状、腺泡状、缎带 状，以巢状多见。由于阑尾起源于中肠末断，因此类癌部分有 吉林医学２０１３年２月第３４卷第５期 ・９２１・ 中肠类癌特点，部分有后肠类癌特点 ］。在组织学上可以分 为三种类型：典型的类癌（岛状亲银性类癌和非亲银性类癌）， 腺类癌（黏液性类癌），混合性类癌一腺癌 ］。另一种分型：典 型类癌，Ｌ细胞类癌，混合性类癌（杯状细胞类癌、管状类癌、 混合性类癌一腺癌 。由于类癌为ＡＰＵＤ源性，免疫组化染 色神经内分泌标记物有多种表达，嗜银颗粒蛋白（ＣｇＡ），神经 元特异性烯醇化酶（ＮＳＥ），突触素（Ｓｇｎ）均有诊断价值的标记 物。有研究曾经报道６例阑尾类癌，本组ＣｇＡ、ＮＳＥ、Ｓｇｎ阳性 率分别１００％、１００％、６５．７％ ，另一位研究者报道２ｌ例阑 尾类癌，２１例ＣｇＡ、Ｓｇｎ和ＮＳＥ染色物为阳性，１８例ｃ异Ａ染色 肽可以减轻阑尾类癌的症状 Ｊ。有的学者提出预后，类癌局 限于阑尾有５年生存率为９４％，有邻近的侵犯患者５年生存率 为８５％，有远处转移占类癌患者的４％，有５年生存率为３４％【６］。 ２．３阑尾黏液性肿瘤：起因是阑尾根部因慢性炎性反应而梗 阻，阑尾腔内黏液细胞不断分泌黏液积存于阑尾腔内形成。 阑尾黏液囊肿到一定程度时黏液细胞则失去功能，不再分泌 黏液而黏液物不能正常排出，阑尾逐渐扩张形成膜性黏液性 囊肿。有时黏液可以穿透阑尾脏层直至浆膜外，形成壁内黏 液湖或阑尾周围黏液性肿块，甚至引起腹膜种植形成腹膜假 性黏液瘤。依据细胞异型及阑尾壁有无恶性腺体侵犯，将黏 阳性８５．７％，Ｓｇｎ染色物阳性８例３８．１％，ＮＳＥ染色强阳性５ 例２３．１％ 。大多数阑尾类癌无症状，无症状能保持多年， 实际发病率更高。有些研究发现，类癌尸检中达１％比例。出 现症状的时间平均为９年，肿瘤位于阑尾的尖端占阑尾类癌 病例中７５％，转移时才产生症状 。当肿瘤位于阑尾的基底 部时，包括位于回盲部，才出现阑尾炎类似症状和体征，阑尾 类癌常以急、慢性阑尾炎经阑尾切除或腹腔其他手术时附带 阑尾切除后病理确诊。在阑尾类癌的缓慢生长过程中，可能 阻塞阑尾腔，继发阑尾感染从而引起慢性炎性反应，表现为急 慢性阑尾炎或阑尾脓肿的症状和体征，诱发阑尾炎原因：①肿 瘤生长导致阑尾管腔闭塞、狭窄，引起梗阻继发感染；②肿瘤 致阑尾扭曲粘连；③肿瘤侵犯或肿块压迫致阑尾血供和淋巴 回流受阻。阑尾类癌致综合征是罕见的，估计不到病例数的 １０％，这些症状大部分是由类癌肠嗜银细胞分泌五羟色胺 Ｊ， 表现为面部潮红、发热、心动过速、严重腹泻和低血压。类癌 细胞也能产生另外血管活性物质如组胺、前列腺素类、激肽释 放酶、缓激肽、Ｐ物质、胃泌激素、促肾上腺皮质激素和神经元 特异性烯醇化酶。正常肝脏、肺脏能清除这些物质，当这些脏 器出现转移损害时不能清除这些物质出现明显类癌综合征。 血清嗜络蛋白Ａ和尿中５一ＨＩＡＡ（５一羟基吲哚乙酸）可以作 为怀疑类癌有用诊断。奥曲肽能有效减轻类癌患者８８％的症 状 ｏ 。由于类癌临床上缺乏特异性症状和体征，一旦出现颜 面潮红、腹泻、哮喘样发作等类癌综合征症状，往往提示着肿 瘤已转移至肝脏或蔓延到腹膜后 。有学者提出，肿瘤大小 决定手术程度，由于大部分阑尾类癌是在单纯的阑尾切除后 发现，二次手术不可避免。阑尾类癌侵蚀取决于肿瘤大小、组 织类型、系膜的侵犯。有学者认为＜１ ｅｍ或更小者转移风险 为零，因而行单纯阑尾切除，＞２ ｃｍ或更大者转移风险达到 ８５％发生，＞２ ｅｍ认为行正式右半结肠切除术 Ｊ。临床上一 般来讲，瘤体大小与转移机会呈正相关，＜１．０ ｃｍ肿瘤，罕见 有转移的报道，行单纯性阑尾切除术；１．０～２．０ ｅｍ者，转移的 可能性增加，可行单纯切除加底系膜切除；青年患者＞１．５ ｃｍ 或浸润到浆膜下或系膜的可行回盲部或右半结肠切除。电有 学者提出根据阑尾类癌的部位、浸润范围不同，决定不同的手 术方式，尖端类癌仅行阑尾单纯切除，中下端病变应行回盲部 切除，有下列情况应行典型右半结肠切除：①肿瘤＞２ ｃｍ；② 肿瘤位于阑尾基底部；③肿瘤侵犯浆膜、淋巴结或系膜；④混 合性类癌。有学者提出＜１ ｅｍ阑尾类癌行阑尾切除术，＜ ２ ｅｍ有转移者行右半结肠切除，１—２ ｅｍ有下列条件可以讨论 考虑右半结肠切除：①有阑尾系膜侵蚀；②有明确不清楚边 界；③有血管侵蚀的肿瘤 Ｊ。美国国家癌症网络指导治疗研 究中心陈述，＜２ ｅｍ阑尾类癌行单纯阑尾切除，＞２ ｅｍ阑尾 类癌有浸润行右半结肠切除和减瘤手术，手后３个月后随访， 包括体检、腹部ＣＴ、标记物５一ＨＩＡＡ（５一羟吲哚乙酸）和嗜咯 素Ａ测定，对于有转移的患者，应用生长激素类似物，如奥曲 液性肿瘤分为黏液囊肿、黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌，实际 上三者是一个疾病后连续变化过程 。囊肿瘤体积小时，常 无任何特异性症状，仅表现为右下腹隐痛，但在囊肿膨胀生长 过程中可能会出现阑尾炎、肠梗阻、肠扭转、囊内出血、感染破 裂及恶变等多种并发症。术中应遵循无瘤观念，轻柔操作，用 敷料将囊肿与周围组织隔开，尽量不使囊肿破裂，避免穿刺和 切开探查操作，谨防黏液外溢造成医源性种植引起腹膜假性 黏液瘤发生。１９９５年有学者指出腹膜假性黏液瘤分低级别和 高级别，５年生存率分别为８４％和６．７％，１０年生存率分别为 ７０％和５％ 。有学者指出，在术中化疗及联合术后周期化疗 可以起到提高腹膜假性黏液瘤患者生存率 。有学者指出 术中行肿瘤细胞减瘤手术联合腹腔内热灌注化疗也能提高腹 膜假性黏液瘤患者生存率。有学者提出根据病变部位选择手 术方式，位于阑尾远端囊肿，选择囊肿在内单纯阑尾切除术， 囊肿受累阑尾根部和盲肠发生粘连者，应作阑尾和盲肠切除 为好，若囊肿较大，怀疑有恶变可能，应行盲肠切除或右半结 肠切除。病变局限于阑尾的黏液囊腺癌，可行单纯阑尾切除 术。病变累及盲肠或囊壁外发生浸润囊腺癌应作回盲部切除 或右半结肠切除。手术中一旦发现囊肿破裂，应尽量清除溢 出的黏液，用５％甲醛溶液局部固定或用２．５％碘酊灼烧，再 用噻替啶冲洗腹腔，可起到预防发生腹腔黏液瘤 。 总之，阑尾恶性肿瘤是非常少见的，在临床实践中是偶然 发现的，一般是在术后得到明确诊断。总结文献，笔者提出各 种组织类型阑尾肿瘤治疗可以参考遵循如下方法：①肿瘤＜ ２ ｃｍ，没有阑尾系膜侵蚀、淋巴结破坏和无腹膜种植，行单纯 阑尾切除；②肿瘤＞２ ｅｍ，阑尾系膜侵蚀和组织类型显示淋巴 结破坏，没有腹膜种植，可行右半结肠切除；③任何大小肿瘤， 有淋巴结转移，阑尾系膜侵蚀，腹膜种植，行ＣＲＳ（腹膜表面肿 瘤细胞减瘤手术）和ＨＩＰＥＣ（闭合式腹腔热灌注化疗）治疗 Ｊ。 ３小结 经过上述对阑尾不同类型的肿瘤临床病理及诊治分析， 笔者对阑尾较常见肿瘤病理上恶性程度有一定的程度上更深 的认识，对临床上治疗起到一定指导作用。今后，随着对阑尾 肿瘤病理学认识进展加深，将会去更好地起到指导我们的临 床治疗工作。 ４参考文献 ［１］权春姬，金仁顺，朴东明．原发性阑尾腺癌４例［Ｊ］．延安 大学医学杂志，２００６，２９（１）：６６． ［２］刘映，李代强．阑尾恶性肿瘤９例临床病理分析［Ｊ］． 实用医学杂志，２００７，２３（１２）：１８９０． Ｉ ３ ｌ Ｖａｌｅｎｔｉｎａ ＲＢ，Ｆｅｄｅｆｉｅｏ Ｃｏｃｃｏｌｉｎｉ，Ａｎｔｏｎｉｏ ＤＰ．Ｐｅｒｉｔｉｏｎｅａｌ ｓｅｅｄｉｎｇ ｆｒｏｍ ａｐｐｅｎｄｉｃｅａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ：ａ ｅａｓｅ ｒｅｐｏ￣ａｎｄ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．Ｗ０ｄｄ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１０。 吉林医学２０１３年２月第３４卷第５期 ２（８）：２６５． ｅｎｄｉｐｘ ａ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ａｒｃｈ ｐａｔｈｏｌ Ｌａｂ Ｍｅｄ，２０１０，１３４ （６）：８７１． ［４］武忠弼．中华外科病理学（上，中，下卷）［Ｍ］．北京：人 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活化因子以及血管活性因子（内皮素、血栓素Ａ＇）等。以上诸 为缺血再灌注损伤造成 Ｊ，此外，缺血再灌注损伤还有可能使 损伤因素协同作用，并伴随着保护性因素的减少，如一氧化 移植后急、慢性排斥反应的发生率增高。众所周知，近年来肝 氮、前列腺素等。最终细胞凋亡及坏死 Ｊ。 脏外科随同现代科技一起得到飞速发展，目前已逐渐形 在肝脏缺血再灌注的缺血期，能量代谢障碍致使细胞膜 成了的科学体系，由于复杂的肝脏切除术、肝脏移植术及 通透性及跨膜转运障碍，从而造成肝脏内枯否细胞及内皮细 严重肝脏创伤处理等技术的不断完善，使得复杂的肝脏手术 胞的水肿。而一氧化氮与内皮素水平动态平衡的紊乱则可引 成功率明显提高，尤其是肝移植（Ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓｐｌｎａｔａｔｉｏｎ，ＬＴ）在 起血管痉挛及肝窦状间隙的狭窄，这又可引起白细胞流动变 临床上推广应用，给终末期肝病患者带来了生命的曙光。肝 缓并使其与毛细血管壁接触。白细胞与内皮细胞之间的接 移植在世界范围内挽救了众多终末期肝病患者的生命，但是 触，增加了白细胞的趋向性及定向移动，即使聚集的白细胞并 等待移植的终末期肝病患者数目却在不断增多，供体短缺已 未完全阻塞肝窦状隙，仍可以阻碍血流通过窦状隙。此外，肝 经成为了制约肝脏移植发展的瓶颈。根据卫生部的报道，我 窦状隙内血小板的聚集可增加血流涡流的产生从而部分阻塞 国是全世界器官移植供体匮乏最严重的国家之一，人体器官 毛细血管。当血流灌注恢复时这些伴有微循环障碍而缺血的 供求比１：１００ 。 肝实质，将得不到血流的重新灌注，即发生“无再灌注”现 在全肝供体难得的情况下，活体供体部分肝移植（Ｌｉｖｉｎｇ 象 ］。除了微循环障碍，中性粒细胞的活化致使炎性细胞因 ｄｏｎｏｒ ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓｐｌｎａｔａｔｉｏｎ，ＬＤＬＴ）、劈离式肝移植（Ｓｐｌｉｔ ｌｉｖｅｒ 子合成的增加，而炎性因子可进一步加重缺血期细胞损伤，这 ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ）等手术技术逐步应用到了临床中，在一定程度 些因子主要包括ＴＮＦ— ，ＩＬ一１和６，前列腺素以及活性氧自 上缓解了供体来源不足的现状，使得更多的患者获得了新生。 由基，特别是超氧化物Ｏ：一及Ｈ Ｏ ｔ８－ｌｏ］。除了上述的细胞 但在活体肝移植中，由于移植物重量及体积只有全肝移植物 因子，还有一些相关的因子和介质参与了肝脏缺血期的损伤， 的４ｏ％～６０％，因此任何引起肝细胞损伤的因素都可能导致 如血小板活化因子是近年来发现的一种内源性具有广泛生物
