残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表

残疾人调查表

表 号：专项1表 制定机关：残工委办公室 批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2014]56号 有效期至：2015年4月 ________县(区、市)_______乡（镇、街道）__________村（社区）

R1.姓 名 R3.户口性质 1.农业 2.非农业 R2.残疾人证号（★无残疾人 证填身份证号） R4.婚姻状况 （★20周岁及1.未婚 2.已婚有配偶 3.离婚 4.丧偶 以上填报） R5.监护人姓名 R6.本人或监固话： 手机： （★智力、精神和17周岁 护人联系电话 及以下残疾人填报） R7.是否在敬（养）老院、1.是（★仅填报教育、社会保障和康复三个部分） 2.否 福利院、荣军院居住 经济及住房 ★非农R8.家庭人均收入状况 1.低于低保标准 2.低于低收入标准或低保边缘标准 3.其他 业户口1.自有产权住房 2.享受住房保障（廉租房或公租房等） 3.无房 填报 R9.家庭住房状况 1.年人均纯收入低于国家贫困标准（2300元/年） R11.是否属于国家建 R10.家庭人均收入状况 2.年人均纯收入低于省级贫困标准 ★农业 档立卡贫困户 3.其他(直接跳转R12) 户口填报 1.自有住房，状况良好 2.自有住房，已鉴定属危房 R12.家庭住房状况 3.自有住房，属危房未鉴定 4.无房 教育 R13.是否识字 (★15周岁及以上填报） 1.是（城镇居民2000字以上，农民1500字以上，能看懂通俗报刊或写便条） 2.否 1.是 2.否 R14.受教育程度 1.从未上过学 2.小学 3.初中 （★15周岁及以上填报） 4.高中（含中专） 5.大学专科 6.大学本科及以上 R15.就读学校 （★在园及在校残疾儿童、残疾学生填报） R16.教育需求 （★ 6—14周岁未入学残疾儿童填报） 普通教育机构：1.学前 2.小学 3.初中 4.高中阶段（含普通教育、职业教育） 5.大学专科 6.大学本科及以上 特殊教育机构：7.学前 8.小学 9.初中 10.高中阶段（含普通教育、职业教育） 11.大学专科 12.大学本科及以上 1.特殊教育学校 2.普通学校随班就读 3.普通学校附设特教班 4.送教上门 就业扶贫（16-59周岁填报） R17.是否就业 1.是 2.否(直接跳转R20) R18.非农业户口残疾人就1.集中就业 2.按比例就业 3.个体就业 4.其他形式就业 业形式（跳转R22） R19.农业户口残疾人就业形式（跳转R22） R20.未就业主要生活来源 R21.未就业主要原因 R22.目前就业扶贫需求 （★1-6项可多选） 1.进城务工 2.从事种植养殖业 3.村办或乡镇办企业就业 4.个体就业 5.其他形式就业 1.退休金（养老金） 2.财产性收入 3.社会救助与社会福利 4.家庭成员供养 5.其他 1.在校学习（直接跳转R26） 2.退休 3.丧失劳动能力 4.无就业意愿 5.无就业技能 6.农用土地被征用 7.其他 1.职业技能培训 2.职业介绍 3.农村实用技术培训 4.资金信贷扶持 5.零就业家庭就业帮扶 6.其他帮扶 7.无需求

社会保障 R23.是否参加职工社会保险 (★16周岁及以上填报；1-31.养老保险 2.医疗保险 3.其他保险（失业保险、工伤保险、生育保险） 4.未参加 项可多选） R24.是否参加城乡居民养老 1.是 1.是 保险 R25.是否享受居民养老保险缴费补贴 2.否(直接跳转R26) 2.否 （★16周岁及以上填报） R26.是否参加医疗保险 (城镇居民/新农合) 1.是 2.否(直接跳转R28) R27.是否享受医疗保险缴费补贴 1.是 2.否 1.最低生活保障 2.特困人员供养（城乡集中或分散供养） 3.医疗救助 R28.一年来社会救助及福利4.其他救助（教育救助、住房救助、就业救助和其他临时救助） 补贴情况（★1-7项可多选） 5.困难残疾人生活补贴 6.重度残疾人护理补贴 7.其他福利补贴 8.无 R29.是否享受托养服务 托养服务 （★16-59周岁智力、精神和重度肢R30.目前托养体残疾人填报） 服务需求 1.是(直接跳转R31) 2.否 1.居家托养 2.日间照料 3.机构寄宿托养 4.无需求 康复 R31.一年来是否得到过以下康复服务 1.康复医疗 2.功能训练 3.辅助器具 4.否 (★1-3项可多选） R32.目前你有哪些康复需求 (★1-3项可多选） 1.康复医疗 2.功能训练 3.辅助器具 4.无需求 无障碍 R33.近年来你家是否进行过无障碍改造 1.是 2.否 1.家门口坡化、扶手 2.房门改造 3.卫生间改造 4.厨房改造 R34.目前你家有哪些无障碍改造需求 5.闪光门铃、可视门铃（聋人用） 6.煤气泄露报警发声装置（盲人用） (★1-可多选） 7.上网读屏软件（盲人用） 8.其他 9.无需求 文化体育（6周岁及以上填报） R35.一年来是否经常参加村（社区） 1.是(直接跳转补充问题B1) 2.否 组织的文化体育活动 R36.不能经常参加村（社区）组织的文化体育活动的原因 (★可多选） 1.没有适合自己的活动项目 2.没有适合的场所和设施 3.没人组织指导 4.其他 补充问题：

B1. 若本户中还有其他持证残疾人或未持证残疾儿童，请登记他们的姓名和残疾人证号或身份证号： 姓名 姓名 姓名 残疾人证号 /身份证号 残疾人证号 /身份证号 残疾人证号 /身份证号 申报人： 调查员： 报出日期：2015年 月 日

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