肾病综合征大病历

住院病历

姓名:XXX

性别:男

年龄:42

婚姻:已婚

职业:个体户

单位或住址:XXXX 籍贯:内蒙古

民族: 汉族

入院日期:2017年9月10日记录日期:2017年9月10日病史陈述者:本人

可靠程度:可靠

主诉:乏力4月,双下肢浮肿1月

现病史:患者于2017年5月劳累后出现乏力,仅能步行上3层楼。无喘憋、心悸,无肢体麻木、肌痛。服用中药汤剂后症状略有减轻(具体不详)。8月中旬发现双下肢可凹性浮

肿,伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多,尿色及尿量如常,无夜尿增多,无尿频、尿急、尿痛,无腹胀。9月1日就诊于当地医院,查尿微量白蛋白2840mg/L,尿沉渣RBC 3/ul。肝肾功:Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂:TG 3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L;泌尿系超声未见明显异常;考虑“肾病综合征”,建议转入上级医院。患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。

无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。发病以来,精神差,睡眠可,纳可,小便如上述,大便正常,体重无明显变化。

既往史:1992年患结核性胸膜炎,规律抗痨1.5年后好转(具体不详)。2001年因阑尾炎行阑尾切除术。。2012年始出现间断双膝关节疼痛,约1月发生一次,每次持续数小时,VAS 6分,受寒易诱发,未规律诊疗。2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛,VAS 3分,但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”,未诊治(具体不详)。无高血压、糖尿病、冠心病史。否认肝炎史。否认食物及药物过敏史。否认外伤、中毒及输血史。

系统回顾:

呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰,无喘息、咯血。

循环系统:无气短、发绀、心前区疼痛。

消化系统:无吞咽困难、呕血,无慢性腹泻,无黑便、便血、黄疸。

泌尿生殖系统:详见现病史。

血液系统:无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。

内分泌及代谢系统:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮,无皮肤、毛发和第二性征改变。

肌肉与骨骼系统:无关节红肿、活动障碍,无肌痛、肌肉萎缩、肥大。

神经系统:无情绪、性格改变,无头痛、癫痫、意识障碍,无肢体感觉异常、尿便出汗障碍。

个人史:生长于原籍,为个体户。否认外地旅居史,否认明确有毒有害物质接

触史。不吸烟,2~3月饮酒一次,每次约白酒半斤。家中饲养猫狗多年。否认不洁性生活史。

婚育史:已婚,育有一子,爱人及儿子体健。

家族史:母患高血压,父患膀胱癌,否认家族遗传性疾病病史。

体格检查

T:36.5℃ P:90次/分 R:16次/分 BP:115/62mmHg SpO2:98%@RA

Wt 168cm Ht 63kg BMI 22.3kg/m2

一般情况:中年男性,发育正常,营养良好,正力体形,表情自然,自主体位,查体合作。

皮肤、黏膜:皮肤色泽、温度、湿度正常,双侧膝以下对称轻度可凹性水肿,未见出血点、皮疹、皮下结节,未见肝掌、蜘蛛痣,无杵状指/趾、反甲。

淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大。

头部及其器官:头颅无畸形、压痛、结节。头发浓密。

眼:眉毛无脱落,眼睑无水肿、下垂,结膜无充血、苍白、滤泡、出血,巩膜无黄染,角膜无云翳、白斑,虹膜无粘连、缺损;双侧瞳孔等大等圆,直径3mm。对光、集合、调节反射灵敏。眼球各向运动不受限,未见眼球震颤。

耳:耳廓无红肿、结节,外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。

鼻:外形正常,鼻翼无扇动,鼻道无异常分泌物,鼻中隔无偏,鼻窦无压痛。

口:口唇红润,未见苍白、疱疹、皲裂、色素沉着,牙龈无增生、溢脓,舌形态正常。悬雍垂居中,双侧扁桃体I°肿大。咽后壁无充血,腭咽弓、腭舌弓对称。

颈部:颈部居中,无偏斜。未及颈动脉异常搏动,颈静脉无充盈。气管居中,甲状腺不大,未闻及甲状腺血管杂音。

胸部:胸廓对称,无畸形,胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张,未及皮下气肿、压痛。肋间隙无增宽。双乳对称,无异常发育。

肺脏:

视诊:呼吸运动对称,胸式呼吸为主。RR16次/分,节律规整。

触诊:双侧胸廓扩张度对称,双侧触觉语颤对称,未及胸膜摩擦感。

叩诊:双肺叩诊清音,肝浊音界位于右MCL第5肋间,双肺下界位于肩胛线上第10肋间。

听诊:双肺呼吸音清,未闻及胸膜摩擦音,语音共振对称。

心脏:

视诊:心前区无隆起,心尖无异常搏动,心尖搏动点未见。

触诊:心尖搏动点位于左侧第5肋间MCL偏内侧0.5cm。未及抬举样心尖搏动。心前区及各瓣膜区未及震颤,未及心包摩擦感。

叩诊:未查

听诊:心率90次/分,律齐,心音有力。各瓣膜区未闻及病理性杂音及附

加音,未闻及心包摩擦音。

周围血管:双侧颈、桡、股、足背动脉搏动对称,脉率90次/分,未扪及短绌脉、奇脉或交替脉。未及毛细血管搏动征。股动脉未闻及击音及Duroziez 双重杂音。

腹部:

视诊:腹部平坦,未见腹壁静脉曲张、疝及包块;未见胃肠型、蠕动波;未见异常血管搏动。

触诊:腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张。腹壁未及包块,未扪及腹腔肿物。肝、脾肋下未及,Murphy征(-)。麦氏点无压痛。液波震颤(-),双输尿管点无压痛。

叩诊:腹部九象限叩诊鼓音,肝浊音界位于右第10肋下缘。肝、肾区无叩击痛。膀胱未充盈。移动性浊音(-)。

听诊:肠鸣音约3次/分,音调正常,无气过水声。腹主动脉、双肾动脉、髂动脉未闻及杂音。未闻及肝脾摩擦音及胃肠振水音。

外生殖器:未查。

直肠肛门:未查。

肌肉骨骼:脊柱生理弯曲存在,无侧凸、后凸畸形,直接及间接叩痛(-),各棘突无压痛。四

肢关节无红肿、压痛、畸形,活动正常。肌肉无萎缩、肥大、震颤。Lasegue征(-)。

神经系统:痛觉、触觉、关节位置觉存在。共济运动及步态正常。腹壁反射、跖反射存在,二、三头肌反射、桡反射、膝腱反射正常引出。Hoffman征、Babinski 征(-)。颈项强直(-),Kernig征、Brudzinski征(-)。

辅助检查

2017-9-2 锡林郭勒盟蒙医医院

尿常规:PH 7.0,SG 1.025,Pro +++,BLD +。尿沉渣:RBC 3/ul。

尿微量白蛋白 2.84g/L。

TG 3.05mmol/L,TC 13.37 mmol/L,LDL 10.82mmol/L。

肝胆胰脾超声:肝右叶偏强回声,血管瘤可能。胆囊息肉。

泌尿系超声:左肾大小约104×50mm,右肾大小约103×44mm。被膜光滑,实质回声均匀,皮髓质界限清晰,肾盂肾盏未见分离。双侧输尿管未见扩张,膀胱、前列腺未见明显异常。

2017-09-10北京协和医院

全血细胞分析:WBC 5.03×109/L,NEUT# 3.35×109/L,PLT 211×109/L,HGB 148g/L;肝肾功:Alb 19g/L,Cr(E) 81μmol/L,Urea 4.62mmol/L,Ca 1.93mmol/L,K

3.5mmol/L;

心脏标志物:CK 192U/L,CKMB-mass 1.1μg/L,cTnI 0.018μg/L,NT-proBNP

77pg/ml;

凝血2:PT 10.8s,APTT 22.3s,D-Dimer 4.47mg/L FEU;

感染4项:阴性。

病历摘要

XXX,男,42岁,因“乏力4月,双下肢浮肿1月”入院,患者于2017年5月劳累后出现乏力8月中旬发现双侧小腿上1/3以下可凹性浮肿及双眼睑浮肿,尿中泡沫明显增多,无肌痛、心悸,无呼吸困难、腰痛,尿量、尿色如常,无尿频、尿痛等排尿不适。9月1日就诊于当地医院,查尿微量白蛋白2840mg/L。尿沉渣:RBC 3/ul。肝肾功:Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂:TG 3.05mmol/L,总胆固醇 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L。考虑“肾病综合征”,建议转入上级医院。患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。无反复皮疹、口腔溃疡,无明显口干、眼干。发病以来,精神差,睡眠可,纳可,小便如上述,大便正常,体重无明显变化。既往:结核性胸膜炎病史,规律抗痨后好转。阑尾切除术史。2012 年起间断双膝关节受凉后疼痛,无红肿、晨僵及活动受限;未规律诊疗。2014年发现“多发

胆囊息肉”。个人、婚育及家族史:偶饮酒,饲养猫狗。母患高血压,父患膀胱癌,其余无殊。

查体:T:36.5℃ P:90次/分 R:16次/分 BP:115/62mmHg SpO2:98%@RA。双侧扁桃体I°肿大,双下肢膝以下轻度对称可凹性水肿。心肺腹(-)。

辅助检查:2017年9月2日就诊于锡林郭勒盟蒙医医院,查泌尿系超声未见明

显异常。2017年9月10日就诊我院,查血常规(-)。血生化:Alb 19g/L,Cr(E) 81μmol/L;感染4项:阴性

入院诊断:肾病综合征可能性大

陈旧性结核性胸膜炎

胆囊息肉

/XXX

拟诊讨论

一、病例特点

1、中年男性,隐匿起病,慢性病程。

2、乏力4月,双下肢浮肿1月。伴头晕、尿中泡沫增多。

3、间断双膝及双手近端指间关节疼痛,无红肿。

4、既往史:结核性胸膜炎病史,曾抗结核治疗(具体不详)。阑尾切除术史。2014年发现“多发胆囊息肉”。

5、查体:生命体征平稳,浅表淋巴结未及肿大。双侧扁桃体I°肿大,心、肺、腹(-)。双下肢膝以下轻度对称可凹性水肿。

6、辅助检查:9月1日至10日:尿微量白蛋白2840mg/L。血常规(-)。肝肾功:Alb19~24g/L, Cr 81~84umol/L,血脂:TG 3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL

10.82mmol/L。凝血: D-Dimer 4.47mg/L 。

二、拟诊讨论

综上病例特点,考虑肾病综合征可能性大。对于该患,外院尿常规提示大量蛋白尿,而且有浮肿、低白蛋白血症、高脂血症,可入院后完善24h尿蛋白以确诊。

肾病综合征的病因方面,首先考虑继发因素:1)自身免疫性疾病:大概介绍一下那些CTD容易引起肾病综合症患者病程中有多关节痛,可完善ANA、RF 等自身抗体检测;2)感染性疾病相关:慢性活动性病毒性肝炎,如乙肝、丙肝可能继发肾脏损害,临床上表现为肾炎综合征合并肾病综合征,部分患者可合并肉眼血尿。患者急诊已查感染四项阴性,暂不考虑。3)

肿瘤性疾病相关:肿瘤继发性肾脏损害多见于血液系统肿瘤,如多发性骨髓瘤、淋巴瘤等多可引起继发性肾病综合症,。入院后可进一步完善腹部超声、免疫固定电泳检查等以排除,目前无相关证据。4)代谢性疾病:糖尿病肾病主要表现为肾病综合征,该患者既往血糖状况不详,无糖尿病表现,可完善糖化血红蛋白等检查。5)药物毒物导致的肾损害:青霉胺、重金属等物质可导致肾病综合征,患者无相关用药史,无明确毒物接触史,无其他中毒表现,可完善血尿毒物筛查,完善常规检查后行肾脏穿刺检查。其次,除外继发因素后,考虑原发肾病综合征。从病理类型来看,患者隐匿起病,以大量蛋白尿为主要表现,尿RBC 3/ul,膜性肾病可能性大。血清PLA2R对于原发性膜性肾病的诊断有很大价值,可在入院后完善。

并发症评估:肾病综合症容易出现多种并发症:1)血栓形成:患者低白蛋白血症明显,D-dimer升高,应警惕血栓形成可能,完善下肢深静脉超声、肾静脉超声评估血栓情况。对于血清白蛋白水平<2g/dl的肾病综合症患者,若无禁忌,可予低分子肝素预防性抗凝。2)感染:患者目前无感染征象,应注意预防呼吸道、皮肤等感染。3)急性肾损伤:患者目前肌酐正常,注意监测血电解质、尿量及肾功能。4)高脂血症:患者LDL、TC明显升高,可予降脂治疗,注意监

测肝功能。

二、诊疗计划

1、完善血常规、血生化、尿常规+沉渣、24小时尿蛋白、ANA1、ANCA、

CCP、RF等自身抗体;糖化血红蛋白、血糖谱、血免疫固定电泳、PPD、

TB-SPOT。

2、完善心电图、胸腹盆CT、下肢深静脉超声、肾静脉超声评估血栓情况。

3、完善肾穿前准备,择期肾穿以明确肾脏病变情况。

4、监测出入量、体重、腿围,必要时可适当利尿治疗。

5、暂予以低盐低脂饮食及对症支持治疗。

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