施工单位： 合 同 号： 监理单位： 填表单位： 试验单位 样品名称 取样地点 工程部位 第一组 试验日期 取样日期 用 途 检测依据 第二组 干燥试样总量(g) 水洗后筛上总量(g) 水洗后0.085mm筛下量(g) 0.075mm通过率(%) 平均 标准范围 分计累计通过分计累计通过累计通过筛孔尺寸 筛上筛上标准累计筛筛余筛余百分筛余筛余百分筛余百分(mm) 重(g) 重(g) 余百分率(%) (%) (%) 率(%) (%) (%) 率(%) (%) 率(%) ～ 干筛总量 损耗(g) 损耗率(g) 扣除损耗后总量(g) 备注： ～ ～ ～ ～ 施工单位自检意见： 日期： 试验监理人员意见： 日期： 试验： 复核： 主管：
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