身体健康状况调查表【可编辑范本】

身体健康状况调查表

(一)个人基本情况调查

1.性别: □男 □女

2.年龄：□20岁以下 □21—30岁□31—40岁 □41-50岁 □51—６0岁

（二)既往慢性病患病情况调查

1.您是否患有下列“三高\"病症?【多选】

□高血压 □糖尿病□血脂异常□同时患□2项以上□否

2.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？

□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否

3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】

□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡 □病毒性肝炎

□白内障 □青光眼 □外周血管病 □甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘

□痔疮□前列腺增生 □恶性肿瘤□无

４．过敏性疾病

A 您被医生诊断过以下的疾病吗?

□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎

□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过

B您对什么食物过敏吗？□没有□有

C您有对什么药物过敏吗?□没有 □有

Ｄ您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有

E您一年中什么时间过敏?

□春 □夏 □秋□冬□不定季□常年□季节转换时 □无

F您的家族中过敏性疾病史吗?□没有□有

(三)健康相关行为

８.关于吸烟

A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸 □从不吸(回答此项直接跳到第9题）

Ｂ您一天可以吸多少烟?□每天半包□每天一包 □每天两包以上□不一定

C您的吸烟原因?【多选】□工作应酬 □周围人都吸烟,习惯成自然□吸烟有益健康

Ｄ未来几年您的吸烟情况会怎样?

□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定

□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟

9．关于饮酒

A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾(回答此项直接跳到第10题)

B您通常的饮酒频次?□每天2—3次□每天1次□每周3-5次□每周１-2次□每月1次

C您的饮酒原因?【多选】

□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康

D未来几年您的饮酒情况会怎样？

□增加饮酒频次和饮用量 □维持现状□视身体状况而定

□适当控制，减少饮酒量 □打算戒酒

10．关于睡眠

A您每天晚上几点就寝?□9点之前□１0点左右□11点左右□１2点后

B睡眠状况:□良好 □一般□差 □很差

Ｃ熬夜的原因？【多选】

□工作性质，经常夜班或倒班 □习惯晚上处理工作或学习 □上网聊天或打游戏

□家庭生活习惯□天生“夜猫子”,晚上有精神 □从不熬夜

D您是否服用过安眠类药物?

□从未服用过

□累计服用过3次以下安眠类药物

□累计服用过３次以上,每月服用少于等于3次

□每月服用4次以上,且尚未达到每日服用

□每日服用

E每日睡眠时间共有:

□少于6小时 □6—８小时 □8-1０小时 □超过1０小时

1１.关于饮食

A您平均每周有几天吃早餐?

□基本不吃□1—２天 □3—4天□5-6天□每天都吃

B您每日的食盐习惯?

□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重

C您日常使用油脂的习惯?

□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物 □食油量较大

D您经常吃下列哪种食品？(经常指每月4次及以上)

□油炸□红烧 □腌制□甜食□动物内脏 □都基本不吃