危险作业申请表

动火负责人 单位 动火作业 起止时间 地址 动火部位 1、动火后清理现场及周围卫生，放置水桶或灭火器； 动火作业安全措施 2、动火时必须有其他人现场监护，随时清理焊渣及其他火源； 3、高空进行焊接或切割工作时，下面的可燃物品未清理或未经安全防护措施的不得动火； 4、动火后必须检查现场，确认无火源后方可离开； 5、动火人： 6、动火监护人： 上级主管 部门意见 审批 意见

有限空间作业审批表

编号 所属单位 主要危险有害因素 作业内容 作业人员 进入前 检测数据 检测结果 作业开工 时 间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主要安全措施 作业人员作业安全教育 连续测定的仪器和人员 测定用仪器准确可靠性 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具 通风排气情况 氧气浓度、有害气体检测结果 照明设施 个人防护用品及防毒用具 通风设备 其它补充措施： 检测项目 氧含量 易燃易爆物质浓度 有毒有害气体（粉尘）浓度 作业单位 设施名称 填报人员 监护人员 检测人员 检测时间 年 月 日 时 分 确认安全措施符合要求（签名） 作业人员 监护人员 作业负责人意见： 签名： 时间： 年 月 日 时 分 申请部门安全责任人意见： 签名： 时间： 年 月 日 安保部审核意见： 签名： 时间： 年 月 日 工作结束确认 人和结束时间 作业负责人签名： 年 月 日 时 分 注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少两年。

有限空间作业准入证

发证日期和时间 工作场所 工作设备 可能存在的职业危害因素： 准入者姓名 有效日期和时间 监护者 工作任务 氧含量： ％ 爆炸物质浓度 ％LEL 3331、空气检验 毒物名称，浓度： ， mg/m； ， mg/m； ， mg/m。 检测者签名： 时间： 分离或者封闭 是□ 否□ 2、危险源隔离（未进入） 3、通风设施 管道或线路一端堵死： 是□ 否□ 机械通风 是□ 否□ 3不仅只有自然通风 是□ 否□ 爆炸物质浓度 ％LEL < 10％ 氧含量： ％ > 19.5％ 4、隔离和通风后的空气检测 毒物名称，∑浓度： ， mg/m < 接触限值 检测者签名： 时间： 5、通讯程序 6、救援程序 7、准入者、监护者、后备人员 已完成必须的知识交底和技能训练 直读式气体检测仪 8、设备 提升设备 呼吸器具 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 救生绳和套索 动力通信 防护服 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 防火防爆电子设备及不产生火花的工具 氧含量（％） 9、定期空气监测结果 爆炸物质浓度（％LEL） 是□ 否□ 3毒物名称、浓度（mg/m） 时间 符合 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 我们已经评估了工作授权及有关的信息，记录了能获得并理解的指令及安全措施。如果任何一处被填入“否”或“无”，准入者都不能被批准进入。 作业负责人（签名）： 准入者（签名）： 监护者（签名）：

危险作业审批表

申请部门： 作业地点： 监管人员： 作业起止时间： （可附危险作业方案） 作业单位： 作业安全负责人： 作业人员： 安 全 措 施 申请部门意见 负责人签字： 年 月 日 安保部意见 负责人签字： 年 月 日 主管领导意见

主管领导签字： 年 月 日 危险作业许可证

此证有效时间由 至

申请部门： 作业位置： 作业单位： 作业负责人： 作业人员： 作业监护人 ： 作业概况及潜在危险： 安全措施 1.有否指定现场安全负责人 2.有否对施工人员作安全教育 3.作业设施及工具是否准备妥当 4.作业场地是否清理 5.装置已锁好及挂上警告标志 6.通风设备装置准备妥当 7.设置警戒区域 8.已复查工作程序 9.已提供就近紧急出口位置 10.已知会保安人员 11.其它 验证人签名： 申办者意见： 签名： 时间： 完工检查情况： 作业人签名： 发证人签名： 时间： 时间： 备注: 本记录一式两份,使用部门、安全部各一份。保存期为三年。

签发者意见： 签名： 时间： 是□ 不适用□ 1.安全带 是□ 不适用□ 2.安全帽 是□ 不适用□ 3.防酸碱手套及防护衣 是□ 不适用□ 4.化学眼罩 是□ 不适用□ 5.面罩(防毒面罩) 是□ 不适用□ 6.胶鞋 是□ 不适用□ 7.棚架 是□ 不适用□ 8.梯 是□ 不适用□ 9.移动平台 是□ 不适用□ 10.灭火器 11.其它 安全设施 有□ 无□ 不适用□ 有□ 无□ 不适用□ 有□ 无□ 不适用□ 有□ 无□ 不适用□ 有□ 无□ 不适用□ 有□ 无□ 不适用□ 有□ 无□ 不适用□ 有□ 无□ 不适用□ 有□ 无□ 不适用□ 有□ 无□ 不适用□

安全交底记录

相关方名称 服务项目 年 月 日 至 年 月 日 服务时间 一、 公司相关安全管理制度 二、 安全操作规程 安全交底内容 三、 在作业活动中可能接触的危险源及控制措施 四、 发生事故的应急处置要求 五、 其他内容 交底人签名： 日期： 相关方负责人签名： 日期： 备注：1、本记录一式三份，由相关方主管部门填写，安全保卫部、相关方主管部门、施工单位各存

一份，保存期一年。

2、本记录由安全保卫部归口管理。

熏蒸作业台帐

作业时间 部位 药品名称与用量 用药情况 安全状况 作业负责人签名 备注：本记录一式两份,由作业单位填写，业务部门、作业单位各一份。保存期为三年。

危险作业方案

危险作业名称 作业时间 年 月 日至 年 月 日 时至 时 作业人员及资质 危险作业概况 危险因素分析及风险评价 重点防范部位 预防措施 作业操作程序 安全措施及专用防护用具 应急预案或现场应急措施 事故报告程序 应急物资 应急救援抢险联系电话 编制人： 审核人： 批准人：

时 间： 时 间： 时 间：

高处作业位置清单

部门： 序号 高处作业位置 作业内容 安全带固定位置 备注 编制人： 审核人： 时间：

高处作业人员资格清单

部门：

序号 姓名 工种 培训日期 备注 编制人： 审核人： 时间：