中医医术确有专长人员申请表格

姓名 出生年月 文化程度 健康状况 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 户籍所在地 医术实践地点 医术专长 学习途径 医术渊源 联系电话 身份证号码 医术实践时间 近五年 服务人数 自学□ 家传□ 跟师□ 自创□ 性别 民族 政治面貌 现从事主要职业 照 片 个人学习 经历 医术实践 经历 医术专长 综述 回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日 期： 年 月 日 推荐材料 一

姓名 职称 推 荐 医 师 基 本 情 况 专业 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 性别 民族 联系电话 推荐材料 二

姓名 职称 推 荐 医 师 基 本 情 况 专业 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 性别 民族 联系电话 （初审意见） 县级中医药 主管部门意见 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 （复审意见） 地市级中医药主管部门意见 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 （审核意见） 省级中医药 主管部门意见 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日

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