报送单位： 纠纷类别： 编号：
项目 内容 当事人 情 况 姓名 性年民职别 龄 族 业 单位或住址 身份证 号 码 电话 号码 纠纷情况简 要 协议内容简 要 协议履行情 况 当事人 签 字 调解员 签 字 年 月 日 年 月 日 人民调解协议书
编号：
当事人：（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务，电话号码、身份证号码）：
纠纷简要情况：
经调解，自愿达成如下协议：
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人（签名和盖章） 调解员（签名） 人民调解委员（盖章） 年 月 日
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