5.模板安装工程安全验收表

支撑方式： 验收日期：

编 制 曹秀元

模板安装工程安全验收表

验收日期： 验收结果 验收序验 收 内 容 项目 号 搭设人自检 项目部初验 公司安全部门终验 模板的安装与拆除，在施工前，应编制专项施工组织设计，并经公司安1 全部门审核和总工审批以及经监理审阅批准后备案。（附模板工程施工组织 设计） 管 2 支撑系统必须根据实际荷载进行设计计算 理 3 支模前必须进行安全技术交底。 模板安装完毕后，必须经有关质量安全人员验收合格后，方可进行下道4 工序施工。 模板及支撑使用材料品种、型号、尺寸必须符合设计要求和施工规范规 材 1 定。 质 2 模板及支撑使用材料必须有产品合格证或质保书。 1 用何种支撑类型。间距和纵横向支撑应符合设计要求。 支 2 模板受压杆件的长细比不得超过150，受拉时不得超过250。 撑 3 模板变形不得大于施工规范的有关规定。 系 模板支撑系统应支撑在坚实的地基上（如果是土基立柱底部应设5cm厚统 4 30cm宽木垫板），用大头塞塞紧，不得用用砖垫高。 1 模板安装必须按模板的施工设计进行，严禁任意变动。 模 2 支模应按工序进行，模板未固定前，不得进行下道工序。 板 2米以上高处作业人员应有可靠的立足点；支设4米以上的柱、梁模板3 安 时，应搭设工作台。 装 4 五级以上大风应停止模板的吊运作业 5 模板上施工荷载应符合设计要求，堆料要均匀，严禁超载。 附表： 验收结果 验收序验 收 内 容 项目 号 搭设人自检 项目部初验 公司安全部门终验 运输 在模板上应铺设稳定、牢固的运输混凝土和行走操作人员的走道垫板。1 道路 严禁踩压钢筋和水电预埋管道等构件。 作业1 作业面孔洞及临边必须有防护措施。 环境 2 垂直作业上下应设隔离防护措施。 补 充 内 容 模板安装工程安全验收结论

搭设自验 结 论 项 目 部 复验结论 公司安全部门 验 收 结 论