检验科质量与安全管理工作记录本(电子版)

质量与安全管理小

组工作记录本

科室：

年度：

查验科质量与安全管理小组

科室医疗质量质量与安全小构成员

：

组长：

成员：

质控员：

科室质量与安全管理小组职责

1、科室质量与安全管理小组由科室负责人、质控员等有关人员 3-6 人构成；科主任是科室质量与安全管理第一责任人。

2、联合本专业特点及发展趋向，拟订及订正本科室疾病诊断惯例、药物使用规范并组织实行；拟订及订正本科室的质控工作制度、人员岗位职责。

3、在院办和医务科的指导下，负责本科室质量控制检查工作，抓好科内查验质量。

4、做好科室的质量自测自评，剖析科室医疗质量数据、病人投诉状况、质量缺点问题，自我查找医疗隐患，自评工作好坏。

科室质量与安全管理小组工作制度

1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监察、指导、检查，展开每天质控、每个月质控。

2、质量与安全管理小组的活动应起码每个月一次，每次应仔细剖析评判本科室质量动向，总结概括、对需改良的内容提出整顿举措，并仔细做好质控活动记录。

3、对科室查验工作的各个环节进行指导和监控，经过详细的诊断示范操作、每个月组织各级医务人员学习操作惯例、规范，加强质量和安全意识。

查验科质量安全管理与连续改良评论标准

项目

基本要求

缺点内容

（ 1）科主任不认识全面质量管理内容或不清楚

1、科主任负责质量安全管理与连续改良工作，落实“医疗质量管理与连续改良方案”

科室质量管理要点，对证量存在问题的改良缺少

计划性 （ 2）缺科室质量管理小组及制度 内容要求，成立科室质量管理小组及制度，

表现全面质量管理与连续改良，应有适合的（ 3）科室质量管理小组未按 PDCA循环展开有效

质量管理活动 实验室信息系统 （ LIS）进行查验数据管

理，存在问题有剖析、办理程序及改良举措，（ 4）科室存在问题改良力度不够， 同样质量问题有记录文件 重复出现无改良

（ 5）缺完美的实验室信息系统 （ 1）未按规定召开科室质量与安全工作会议 2、每个月召开 1 次科室质量与安全工作 （ 2）缺改良工作举措及督办记录 会议，内容要表现全面、全过程质量管理、

有记录 （ 3）未表现全面、全过程质量管理

（ 1）缺全员培训计划 3、拟订全员培训计划，全员参加质量管

（ 2）职工对证量管理要求不熟习 理与连续改良的全过程， 职工了解指控要 求、程序与方法

（ 1）无专业人员的知识更新连续教育内容 （ 2）无展开特别查验项目和新技术、 新业务准入管理制度

4、拟订专业人员连续教育计划，做到知识（ 3）无展开特别查验项目的审批报告

不停更新，对特别检测项目和新技术、新业（ 4）无展开特别查验项目的工作培训、 议论记录求实行准入管理、有制度、有有关培训内容、和操作规程

议论记录和操作规程，有代表科室特点及水（ 5）无展开新技术、新业务的赞同文件

平的技术项目， 有本科工作统计数据资料， （ 6）无展开新技术、新业务的赞同的工作培训、有与院外先进水平比较的检查项目

议论记录和操作规程 （ 7）缺少代表科室特点及水平的技术项目 （ 8）缺本科工作统计数据资料 （ 9）无与外院先进水平比较的诊治项目 （ 1）缺检查服务项目清单 1、展开临床查验项目一定是经赞同的准 （ 2）不可以供给 24h 急诊服务 入项目，展开特别检查的实验室应有查收、 （ 3）不可以知足临床工作需要 准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、 （ 4）展开的查验项目未经赞同、准入程序 应成立实验项目临床应用指南或手册，按

期更新，对本院还没有展开或条件不 （ 5）展开特别检查的实验室未经查收、 准入程序

具备的部分查验项目应有规范的外送运 （ 6）缺实验项目应用指南或手册

（ 7）缺未展开查验项目的完美的外送运转体制 行体制，并签署有保障合同或协议及拜托

合同或协议，有检查服务项目清单，可以（ 8）工作人员存在无证上岗状况， 每发现 1 人扣

供给 2h 急诊服务，可以知足临床工作需 分

要

2、科室布局与流程合理、切合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有荒弃

一、质量管理

二、工作规范

（ 1）科室布局与流程不切合医院感染控制要求 （ 2）缺医院感染控制制度

（ 3）缺荒弃物办理程序 （ 4）未落实医院感染控制制度 一针、一管、一片”，实验室荒弃物、尖 （ 5）未落实荒弃物办理程序 利器具的办理应切合医院感染控制规范要

求，拥有生物危害标记，使用正确

（ 1）缺室内质控制度 （ 2）缺室内质评制度

3、有室内质控制度及室内质控失控办理程（ 3）缺室内质控失控办理程序

序，参加卫生部或省市临床查验中心组织的

（ 4）缺对 EQA回报不及格结果的办理程序 室间质评， 有记录，有 EQA回报不及格结

（ 5）缺实行室内质控记录 果的办理程序，有工作记录，检测方法、仪

（ 6）缺实行室间质评记录 器操作须有 SOP文件，本专业组人员均了

（ 7）缺实行室内质控失控办理记录 解并执行

（ 8）缺实行对 EQA 回报不及格结果的办理记录 （ 9）检测方法、仪器操作未执行 SOP文件规定 1）缺设施与试剂的国家允许证明文件资料 4、有设施与试剂的国家允许证明文件资料，（ （ 2）缺设施操作规范 有设施操作规程，有设施按期校准和养护记 （ 3）缺设施按期校准和养护记录 录，有主要查验设施 （ 10 万元及以上）有 （ 4）缺主要查验设施（ 10 万元以上）的有关资 关资料，实时裁减经判定不合格的设施与试 料 剂，有记录资料，应有二级以上生物安全柜

配置，应有个人防备器具（护目镜、洗眼装（ 5）缺实时裁减经判定不合格的设施与试剂的置等） 记录资料 物办理程序，并落实到位，做到“一人、

5、对检查结果报告推行归口管理，有报告管理与签发制度， 有为临床工作供给咨询服务的制度， 有与临床科室有按期召开联席会议或采集建议的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征采建议，有记录资料，应按期或不按期向临床医师供给抗生素药敏种类， 应有报告时限的明文规定、 公示承诺及贯彻执行时的对应举措，平诊查验结果日报时间：生化、临检≤ 24h，免疫≤ 48h

（ 1）未对检查结果报告推行归口管理

（ 2）缺报告管理与签发制度和复核规定 （ 3）缺为临床工作供给咨询服务的制度 （ 4）缺科室技术人员下临床科室征采建议的记录资料 （ 5）缺服务承诺或未落实相应举措

1、有防备不测事故的应急方案并进行演

练及掌握，消防设施配置合理， 标记醒目， 毒性试剂等应有专人、定位、定量保存， 并有严格的保存与使用制度， 医护人员熟 悉《医疗事故办理条例》内容要求，落实

三、医疗安全“科室防备医疗纠葛及事故发生要点措

施”，成立安全制度及安全操作规程，有 特意人员进行监察，并有记录文件，拟订 科室“差错及事故登记本”，对发生的差 错及事故要立刻报告医务科，并登记、讨 论，新展开的查验项目在临床应用须有审 批记录文件及质量保证文件

（1）缺应急方案或职工对《方案》、 容不认识

划及记录，或安全制度、举措不到位

《条例》内

有紧迫通道， 对腐化药、 易爆物、易燃物、 （2）缺科室组织学习《应急方案》、

《条例》计

（3）未拟订“差错及事故报告办理制度”

（4）医护人员不认识发生医疗差错及事故后报告 办理程序

（5 ）未成立差错及事故登记本 次扣分

（7 ）未登记、议论发生的差错或事故 管使用制度

（6 ）差错或事故后未实时报告医务科，每漏报1

（8 ）缺腐化药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保

2、应有可以快速供给临床检查结果的运转体制、制度及程序，对医疗活动中发生的异样医疗信息要实时请示报告， 增添工作的危机感和机警性

3、执行有关见告程序，落实操作见告义务，充足尊敬患者权益，需患者知情赞同的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟习目录内容

4、成立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊查验人员经过资格认证，展开合适本院急诊工作的服务项目， 急诊查验结果回报时间：临检≤ 30min ，生化≤ 60min

5、科室工作人员要严守工作岗位，有事出门要见告值班人员去处，有明确的“人员紧迫代替制度” 并保证联系通信工具通畅，以使出现各样突发事件时有关人员能准时到位

（ 9）腐化药、易爆药、易燃物、毒性试剂保存使用不力 （ 1）职工对 “异样医疗信息请示报告制度” 不了 解 （ 2）异样医疗信息发生后科室难以处理 （ 3）缺快速供给临床检查结果的运转体制、 制度和程序 （ 4）不可以实时供给检查结果 （ 1）对见告内容不认识，每人次扣分 （ 2）未落实见告程序，每例次扣分 （ 3）科室未落实见告项目目录 （ 4）未保护尊敬患者的权益 （ 1）缺急诊实验室或展开项目不可以知足临床工作需要 （ 2）急诊报告时间延时 （ 3）缺急诊实验室工作制度 （ 4）急诊查验人员为经过资格考证 （ 1）缺人员紧迫代替制度 （ 2）代替人员不可以实时到位或通信工具不通畅 （ 3）工作人员出现脱岗

月份质量与安全管理团队活动记录

日 期：

年

月

主持人：

参加人员：查验科全体工作人员 记录者：

本次活动主题：

活动内容及结果：

存在问题及原由剖析：

改良举措：（举措应为可以实行） （手写）