（2013-2014学年度上学期）
留守儿童姓名 委托监护人电话 家庭住址 留守儿童基本情 况（学业、品质、 特长、家庭等） 家访时间 家访目的 家访内容 家访效果 家访人签名 接待人签名 留守儿童家访记录表
（2013-2014学年度下学期）
留守儿童姓名 委托监护人电话 家庭住址 留守儿童基本情 况（学业、品质、 特长、家庭等） 家访时间 家访目的 家访内容 家访效果 家访人签名 接待人签名 留守儿童家访记录表
（2014-2015学年度上学期）
留守儿童姓名 委托监护人电话 家庭住址 留守儿童基本情 况（学业、品质、 特长、家庭等） 家访时间 家访目的 家访内容 家访效果 家访人签名 接待人签名 留守儿童家访记录表
（2014-2015学年度下学期）
留守儿童姓名 委托监护人电话 家庭住址 留守儿童基本情 况（学业、品质、 特长、家庭等） 家访时间 家访目的 家访内容 家访效果 家访人签名 接待人签名 留守儿童家访记录表
（2015-2016学年度上学期）
留守儿童姓名 委托监护人电话 家庭住址 留守儿童基本情 况（学业、品质、 特长、家庭等） 家访时间 家访目的 家访内容 家访效果 家访人签名 接待人签名 留守儿童家访记录表
（2015-2016学年度下学期）
留守儿童姓名 委托监护人电话 家庭住址 留守儿童基本情 况（学业、品质、 特长、家庭等） 家访时间 家访目的 家访内容 家访效果 家访人签名
接待人签名
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